孙某，男，44岁。
【辨治经过】
因咽喉疼痛持续发作一年半，于1997年2月1日初诊。
患者一年半前，因感冒咳嗽，服用“止咳糖浆”，之后出现咽喉奇痒难忍，口腔作干，掌心跖底灼热。在某院五官科服用“清热泻火”、“清热滋阴”、“健脾升清治阴火”等中药后痒感消失，反见咽喉疼痛，因久治少效来此求诊。
刻下，咽喉疼痛不休，夜晚为著，咳嗽不甚，口干耳鸣，间有腰酸，平素易于感冒，苔薄黄微腻，质暗，脉小弦数。
检查：咽峡小血管扩张，充血艳红，后壁淋巴滤泡增生。
辨证：肺肾阴虚，火不归元，久病血瘀。
处方：大生地12g，山萸肉10g，玄参10g，丹皮10g，泽泻10g，炙僵蚕10g，泽漆10g，肉桂3g（后下），失笑散10g（包），诃子肉5g，挂金灯5g，煅人中白5g。每日1剂。
1997年2月5日二诊：服药头煎咽痛稍减，二煎反见加重。口唇稍干，手心有热，耳鸣腰酸，寐差，晨起干咳无痰，咽喉呈慢性充血潮红，苔薄黄腻，质暗，脉小弦数。
仍从阴虚火炎，久病络瘀，火不归元治疗。
原方去挂金灯，煅人中白，加茯苓10g、炒淮药10g、制附片3g、土牛膝15g。
1997年3月7日三诊：咽喉干痛虽减难平，咽弓充血减轻，但据称服第一煎药反有痛感，停药又转舒适，咽痛不干，口唇干燥，腰酸痛，小便无力，苔薄黄腻，脉小滑数。
仍从肾虚火炎治疗。
处方：大生地12g，山萸肉10g，茯苓10g，丹皮10g，肉桂3g（后入），制附片4g，炒淮药10g，川柏3g，泽泻10g，五味子3g，大麦冬10g，泽漆10g，狗脊10g。
1997年4月11日四诊：服药后，咽痛十愈八、九，口唇干，手心热，耳鸣腰酸，晨起干咳无痰等症已不著，苔中后淡黄薄腻，咽后壁稍有充血，脉小滑数。
从肾虚火炎，久病血瘀治疗，效果显著，但病情仍未彻底痊愈，当守原法巩固调治。
上方去黄柏、五味子、狗脊，加玄参10g、桃仁10g、失笑散10g（包）、诃子肉5g。
半年后随访，病已痊愈。
【体会】
1、此例患者属于咽炎，初诊时症状有咽喉痛、口干、耳鸣、腰酸等症状，苔薄黄而微腻，舌质偏暗，脉小弦数，辨证当属于肺肾阴虚；但是前医曾经用“清热泻火”、“清热滋阴”等法治疗，为何无效？
综合病史，患者咽痛一年多，应当考虑久病络瘀的可能；此外，肾虚而阴火上炎，应属于火不归元。因此，在治疗时，就不能单单考虑清热滋阴，而应该在滋养阴液的基础上，注意引火归元，酌情加用活血散结的药物，这样才能取效。
2、本例患者明确诊断为咽炎，并且检查发现咽峡小血管扩张，充血艳红，后壁淋巴滤泡增生；临床症状也提示有热。但为什么不辨为热毒蕴结的实火呢？从临床来看，患者除了咽痛、口干之外，还有耳鸣、腰酸等症状；并且，患者的咽喉疼痛以夜晚为著的；平时容易感冒说明不是壮实的体质。这些都提示其病机不属于实火。
患者的咽喉疼痛已经一年有余，即使有热毒，也会伤津耗液；局部检查，也没有红肿化脓的典型表现。再者，如果属于热毒实证，清热泻火应当有效，但前医曾以“清热泻火”治疗未见效果，反而加重。《黄帝内经•至真要大论》说：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。”用苦寒泻热而热不退，当用补阴法治疗。本例就是如此。
3、本例所用的附子、肉桂，正是取得效果的关键所在。在大量阴药里面，配用一两味阳药（主要是附子、肉桂），可以使虚火下潜，这是中医学治疗肾火上升的方法，也就是常说的引火归原法。
4、有人曾调查了当代人们的疾病谱，发现慢性咽炎的患病率升高。西医认为本病基本无法治愈，而中医用清热解毒、滋阴清火、化痰散结等法治疗，虽有一定效果，但并非人人有效。
“引火归原”，是治疗慢性咽炎的一条新思路。引火归原法不仅适用于慢性咽炎，所有以肾阴亏虚、虚火上升为主要病机的病症，都可用本法治疗。临床多表现为上热下寒，症见面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷，舌质嫩红，脉虚等。肉桂、附子为引火归原的主药，但其用量宜小。
| 医家简介 |
周仲瑛，男，汉族，1928年6月出生，南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师、国医大师。世代中医，幼承庭训，随父周筱斋教授学习中医。1948年开始从事中医临床工作，1956年进人南京中医学院附属医院（江苏省中医院）工作，先后任住院医师、讲师、主治医师、副教授、副主任医师、主任医师、副院长等职。1983年调任南京中医学院，任院长。目前担任中国中医科学院学术委员、江苏省中医学会终身名誉会长等职。
来源：国医微课堂医案分享20170302。