姚某，女，80岁。
【辨治经过】
因发热不退两旬，于1999年10月14日初诊。患者因发热不退两旬就诊，无明显原因。
开始恶寒，后来身热，不恶寒，汗出虽多，但身热不降，体温最高39.8摄氏度，热势高峰多在午后。伴有脘痞不适，恶心，纳差，饮水欲吐，大便偏少。
昨日腹泻日4、5次，小便少，色黄，口干。舌质暗红少津，苔薄黄，脉濡数。
辨证：湿热中阻，化燥伤津，枢机不和。
治法：和解清化，兼顾养阴。
处方：柴胡10克，炒芩10克，法夏10克，陈皮6克，藿香10克，佩兰10克，厚朴5克，云苓10克，石斛10克，芦根20克，青蒿20克，淡竹叶15克，鸭跖草20克。4剂。
1999年10月18日复诊：药服一剂，体温即下降至正常，未复发。疲劳乏力，二便正常，心下不胀，口稍干。苔薄黄，微黄质红，脉濡。
辨析：湿热虽化，气阴两虚未复。
处方：太子参10克，石斛10克，炒芩10克，青蒿15克，法夏10克，陈皮6克，芦根20克，厚朴5克，六一散10克，炒谷麦芽各10克，竹茹6克，焦楂曲各10克，车前草10克。
【体会】
1、本例病人发烧已经二十余日，西医各项检查都没有发现明显异常，也用了抗菌消炎药，但没有效果，属于无名发热。
从其临床症状来看，身热20日不能缓解，伴有胃脘部不适，食欲不振，恶心欲吐，结合舌苔、脉象，应能辨出属于湿热中阻，枢机不和。但要注意，这种热性病时间一长，很容易伤阴；汗多更会伤阴。所以对于这样的患者，除了注意其有明显的湿热特征外，还必须考虑有否阴伤的问题。患者口干、小便少而色黄，正是化燥伤津的征象。但从临床表现来看，仍然以标实为主。
综合起来看，本病的病理因素，主要是湿热，病位处于中焦半表半里之间。因此，治疗就应当和解清化，兼顾养阴。方选小柴胡汤合藿朴夏苓汤加减。
2、小柴胡汤证，典型的应当具有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食，以及口苦、咽干、目眩等症状。但如果如此按图索骥去应用小柴胡汤，就没有几个病人能用小柴胡汤了。正因为如此，张仲景才郑重地告诫人们，应用小柴胡汤，但见一症便是，不必悉具。本例虽然没有往来寒热这一典型热型，但是其口苦、脘痞、纳差、恶心欲吐，具备了四症，可以从枢机不和辨析，用小柴胡汤治疗。
3、湿热有多种表现，如午后发热，身热不扬，肢体困重，关节肿痛，脘闷腹满，口苦口粘，恶心欲吐，便下脓血，里急后重，尿频尿热，白带黄浊等。如果湿热熏蒸于舌面，则会出现典型的黄腻苔。但不是所有的湿热症状都会出现在一个患者身上，一定要四诊合参，综合分析。本例则是舍舌而从症从脉。所以，本例患者虽然舌暗红苔薄黄不是湿热证应有的又黄又厚腻的舌苔，仍从湿热论治。
4、湿热中阻，枢机不和是本病的基本病机；和解清化，是正治之法。但患者年高，必有正虚；病程日久，也会伤正；口干，尿少，也提示化燥伤津。因此，治疗时必须兼顾养阴。如何处理好湿热中阻和阴津亏虚的矛盾，就显得特别重要。单纯清化更伤阴津，纯粹养阴有恋邪之弊。
分析本例方药，用小柴胡汤合藿朴夏苓汤清化湿热，和解枢机，更加青蒿、鸭跖草、淡竹叶，增强轻清透解之力，解决了湿热这一矛盾的主要方面；再合石斛，芦根甘寒养阴，其与法夏、厚朴配伍，能达到养阴而不滋腻，燥湿而不伤阴的目的。这是周老的独特经验。二诊之时，湿热已解，而气阴未复，所以减去清透退热之的藿香、佩兰、鸭跖草、淡竹叶等，加入太子参，合石斛、芦根益气养阴；用炒谷麦芽、焦楂曲，以复脾胃升降之职。
| 医家简介 |
周仲瑛，男，汉族，1928年6月出生，南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师、国医大师。世代中医，幼承庭训，随父周筱斋教授学习中医。1948年开始从事中医临床工作，1956年进人南京中医学院附属医院（江苏省中医院）工作，先后任住院医师、讲师、主治医师、副教授、副主任医师、主任医师、副院长等职。1983年调任南京中医学院，任院长。目前担任中国中医科学院学术委员、江苏省中医学会终身名誉会长等职。
来源：国医微课堂医案分享20170303。