肖某某，男，53岁，汉族，已婚，经理，现居北京市，居处环境冬春干燥、寒冷，夏秋湿热、多风。
【辨治经过】
于2004年8月10日初诊，发病时令为立秋。
患者六年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，气短，曾服西药治疗，未见好转，平素时有心前闷痛，胸痛彻背，时发时止，近一周因感寒凉后症状突然加重，遂来诊。既往有冠心病病史。
现见胸痛发作频繁，每日3～4次，时有夜间憋醒，伴胸闷气短，动则益甚，心悸，畏寒，腹胀，便溏，肢体沉重。察其形体肥胖，舌质紫暗、苔白腻，诊其脉沉滑。
检阅实验室报告为：心电图：心肌缺血，右束支不完全传导阻滞。中医诊断：胸痹（气虚痰瘀互结证）。西医诊断：冠心病。
该患年过半百，心气虚衰，且素体肥胖，痰湿壅盛，又外感寒邪，致心气益虚，痰邪益重；心气虚衰，胸阳失煦，血脉失其鼓动，又痰浊瘀血痹阻，则不通则痛，发为胸痹。
气机痹阻，且病久瘀血阻脉，故见胸痛彻背，感寒则痛甚；气虚日久则阳气虚衰，血行瘀滞，则心失所养，故见胸闷气短，心悸，动则益甚；畏寒，舌质紫暗苔白，脉沉均为寒凝，阳气不运之候；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重。
脾失健运，水湿内停，故见腹胀、便溏等症；形体肥胖，苔腻，脉滑均为痰浊壅阻之征；血属阴，夜亦属阴，故入夜加重，时有夜间憋醒；舌质紫暗，脉沉均为瘀血内停之候。
本患为中老年人，气血阴阳渐衰，心气不足为本，在本虚的基础上又形成标实，导致气滞，痰凝，血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致，法当益气养心，活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。
处方：黄芪30g，白参10g，瓜蒌15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳实15g，厚朴15g，黄连5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙灵脾15g，甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次，混在一起，分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。
嘱其注意休息，不从事剧烈体力活动，饮食以清淡为宜。
复诊：服用前方后，患者自觉胸痛明显减轻，发作次数减少，日1～2次，胸闷、气短、腹胀亦减轻，畏寒不显，大便已成形，但偶有恶心、口苦；察其舌暗红，苔白黄，脉滑。
此乃心气得养，阴霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾，加竹茹15g，黄连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重，移情易性，养成良好的生活习惯。
三诊：患者胸痛基本消失，腹胀、恶心亦除，惟偶有胸闷、气短，睡眠不实；察其舌暗红，苔白，脉滑；查心电：心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足，心神不宁。前方去竹茹、枳实，加麦冬15g，枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重，移情易性，养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。
四诊：诸症均好转，舌淡红，苔白，脉平；查心电：大致正常心电图。该患年过半百，气血渐衰，为巩固治疗，效不更方，继服七剂随诊。医嘱同前。
【体会】
冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实，虚实互呈，治以温阳益心，活血化痰，标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。
但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以白参大补元气，补益心脾，振奋心阳而通心脉，资脾化源而杜痰湿；黄芪补心气以升元阳，益脾气以利水湿。
茯苓益脾补中，宁心安神，仙茅、仙灵脾温补元阳，培先天之本除寒邪，桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳，枳实行气除痞；厚朴行气消痰，赤芍善行血通脉，川芎活血化瘀，行气通络，因痰瘀水湿日久常易化热，佐以少量黄连兼清郁热燥湿，同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊；甘草调药和中。
诸药合用共奏温阳益心，活血化痰之功。
二诊心气得充，元阳得培而阴霾自散，惟邪郁化火，故去大热之仙茅、仙灵脾，而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾，清邪热、涤痰涎而不化燥，凉血养阴，宁神通经以祛郁热且不伤正。
三诊邪已衰其大半，但心气仍略不足，故心神不宁，加麦冬清热益气养阴，降心火，益心气，退热邪，再防邪郁化热伤阴；加枣仁安心除烦，养心安神，助血益脾。
本方针对冠心病气虚痰瘀证而设，益气养心，行气豁痰以治其本；活血化痰，以治其标。全方以补为通，通补兼施，补而不助其壅，通而不损其正，共奏益气养心，活血化痰，兼以行气之功，邪正兼顾，标本兼治，故病可愈。
来源：国医微课堂医案分享20170316。