【胡希恕医案】肝腹水


 

 

费某,男,46岁,住院病案号92282。

 

初诊(1965年8月20日)

 

龍年6月发现急性黄疸型肝炎,不断治疗,病情反复。近半年来,出現腹胀、腹水,某医院查有食道静脉曲张、脾大,诊断为肝硬化腹水,服西药症状反而加重,而求中医治疔。

 

现症:腹胀甚,胸胁满,纳差,嗳气,头晕目花,口干稍苦,有时鼻衄,舌苔白,脉沉弦滑。

 

证属血虚水盛,水郁久化热,治以养血利水,与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减:

 

柴胡四钱,桂枝三钱,黄芩三钱,天花粉四钱,干姜二钱,炙甘草二钱,生牡蛎三钱,当归三钱,川芎三钱,白芍三钱,苍术三钱,泽泻五钱,茯苓四钱,生地炭三钱,阿胶三钱。

 

结果

 

上药服十四剂,9月4日复诊,口苦咽干已,鼻衄未作,腹胀稍减,改服茯苓饮合当归芍药散五苓散:

 

茯苓四钱,党参三钱,枳壳三钱,陈皮一两,苍术三钱,当归三钱,白芍三钱,川芎二钱,桂枝三钱,砂仁三钱,木香三钱,大腹皮三钱,木瓜三钱。

 

上药加减治疗五月余,腹胀、腹满巳不明显,下肢浮肿消,腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药,并加服鳖甲煎丸,以图进一步好转。

 

【按】

 

肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来,但是不少患者,在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水。因此,肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂,交错出现,治疗上也就不能截然分开。

 

急性黄疽型肝炎,以利湿、清热、疏肝为主;无黄疸型慢性肝炎,以疏肝、祛瘀、和胃为主;肝硬化、肝腹水,以益气、淡渗、祛瘀为主,这三大法是说治疗的一般规律大法,并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中,如急性黄疸型肝炎案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说,治疗时主要看具体症状所表现的方证,即有是证,用是方。

 

从以上的治疗经验中可看出,当肝功不正常时,胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿;当有肝脾肿大时,常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结,也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治,《神农本草经》认为:“味苦,微寒,无毒,主心腹邪气,肠鸣幽幽如走水,寒热积聚,破癥,除瘕,止烦满,益气。”有关茵陈蒿的功能、主治,《神农本草经》谓:“味苦平,主风寒湿热邪气,热结黄疸。”这两味的主治功能,适应于肝炎的活动期,经长期观察确有良效,故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大,也是依据了《神农本草经》的论述,如该书记载:“鳌甲,味咸,平,主心腹癥瘕,坚积,寒热,去痞。”“龟板,味咸,平,主漏下赤白,破癥瘕、痎疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效,因此常择证用之。

 

至于针对某个化验指标,如降CPT、降TFT等,用某药某方,胡老认为,因无经验可循,有的药与中医辨证相抵牾,应慎用为妥,应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水,虽病在肝,但其病是全身病变,治疗也必着眼于人的整体,辨证论治、辨方证是其根本。

 

【附】益气淡渗祛瘀保肝康:有关肝、肝腹水的论治

 

《金匮要略·水气病》篇曰:“脉得诸沉,当责有水……肝水者,其腹大,不能自转側,胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉证。胡老认为,该病主要是气虚血虚,血虚水盛,为本虚标实之证,治疗不能急于攻水而求近效,要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物,肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈,肝功衰竭已极,已不能耐受这些药物的毒性剌激。

 

肝脏本是重要的解毒器官,肝功衰竭,无能力解毒,有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官,致使人体全身衰竭。此时的治疗,唯有益气养血、袪瘀利水治其标本,即以益气养血养肝保肝,以祛瘀活血软坚消肝脾肿大,以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息,以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。

 

常见方证:

 

1、茯苓饮合五苓当归芍药散方证

【主症】乏力,纳差,消瘦,腹满腹水,面色萎黄或有色素沉着,舌苔白少津,脉沉滑。

【方药】茯苓六钱,党参三钱,陈皮—两,生姜三钱,枳壳三钱,桂枝三钱,猪苓三钱,苍术五钱,泽泻五钱,当归三钱,白芍三钱,川芎三钱。

【加减法】腹胀、浮肿明显者,加大腹皮三钱、槟榔三钱;纳差者,加砂仁三钱;肝功不正常者,加丹参一两、茵陈蒿八钱;肝脾肿大者,加鳖甲五钱、龟板五钱,或加服鳖甲煎丸三钱,一日二次,或用大黄蛰虫丸二钱,一日二次。

 

2、小柴胡茵陈五苓散方证

【主症】口苦咽干,腹胀腹水,乏力纳差,小便黄少,舌苔白腻或黄,脉弦细。

【方药】柴胡五钱,党参三钱,桂枝三钱,茯苓四钱,苍术三钱,猪苓三钱,泽泻五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,炙甘草二钱,茵陈蒿八钱,大枣四枚。

【加减法】胁痛明显者,加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱;肝功不正常者,加丹参一两。

 

|医家简介|

胡希恕(1898—1984)又名胡禧绪,汉族,生于辽宁省沈阳市,是我国近代著名中医经方临床家、教育家。被日本中医界赞誉为“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家”。 胡希恕青年时拜清末进士、名医王祥徵为师学习中医,于1919年参加沈阳市政公所中医考试,获取中医士证书并个体行医,后于1931年在北京个体行医,与陈慎吾、谢海洲等老中医办学,传播中医学术。1952年经北京市卫生局批准,开设北京私立中医学校。1958年调入北京中医学院任内科学教授、附属东直门医院学术委员会顾问等职。

 

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