千般疢难,病因不越三条


      “千般疢[chèn]难,不越三条。一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。”

      医圣张仲景把各种疾病的发病机制分为三条,辨证论治便是直接针对发病机制,并以此奠定了理法方药的治病体系。本文从一位患者的治病过程详细介绍了对此的认识,对于分析病情、思考处方极有帮助。 


千般疢难,病因不越三条

作者:吴丽英、宋欣阳

      《金匮要略》提出“千般疢难,不越三条”,后世有多种引申,但其观点的基础均是中医的整体观念——“人身小天地”,即人体与外界环境是一个统一的有机整体,而人体本身则又是这一巨大体系的缩影。它来源于中国古代哲学思想,是从哲学的高度来研究人和人体的生理病理以及疾病的发展规律的。它要求医者对于任何局部病变的治疗,都应从整体出发,其治疗方法不但要考虑进行身体的整体治疗,还应重视神形的统一,顺天应时,进而给予更加全面的健康干预,以获取最佳的治疗效应。

 

01

 

      笔者于2007年5月28日接诊了这样一位患者:史某某,女性,77岁,上海人,因无痛性血尿5个月就诊。2006年底开始在劳累后出现尿色加深,排尿不畅,余无特殊不适,未予重视,亦未就医。后逐步出现腰腹部及膀胱会阴区不舒适,遂于2007年2月13日至瑞金医院就诊,查KUB+IVU示双肾轴旋转不良,双肾轻度积水,双侧输尿管上段轻度扩张,中下段显影欠清,腰椎退变;尿常规示WBC(+),RBC20/HP,余正常。2007年3月26日再次于瑞金医院就诊,膀胱镜检查正常,脱落细胞检查(-),尿细菌培养(-),诊断为“慢性膀胱炎”,予抗生素口服抗感染治疗后症状缓解不明显,尿量正常,但小便仍然色深。2007年3~5月多次复查尿常规RBC均在15~20/HP,余正常。

 

      就诊时患者尿色深红,尿量正常,日间及夜尿频多,排尿欠畅,有不尽感,腰部酸楚伴下坠感,无足肿,无尿痛,夜间睡眠浅,易被轻声惊醒,胃纳欠佳,大便秘结,数日一行,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

 

【辨证论治思路】

 

第一步:明确诊断。

 

      凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤所形成的非生理性的出血性疾患,统称为血证。患者反复尿血5个月,四诊合参,当属中医学“血证之尿血”范畴。其主要症状血尿是泌尿系统的常见症状,中医学关于血尿的记载首见于内经,如《素问·气厥论篇》有“胞移热于膀胱,则癃,溺血”,《四时刺逆论篇》有“少阴有余……则病积,溲血”等。当然血淋、石淋等证也可见血随尿出,但均伴有尿痛,故与本案不难鉴别。

 

第二步:辨别证型。

 

      一辨血色。血随小便而出,可以因其出血量之多少、病程之久暂而表现出血色的深、淡、鲜、黯。如出血量少者,一般尿血微红,出血量大者,尿血较深;属火盛迫血者,尿血鲜红;气血亏虚,气不摄血的,一般尿血淡红;若见尿中夹有血丝、血块者,是属于瘀血内阻之证。

 

      二辨虚实。凡起病急骤,尿色鲜红,尿道有灼热感,伴见恶寒发热、口苦咽干、舌质红、苔黄腻、脉象弦数或浮数者,包括内外感之邪所致者,皆属实证;若病程日久、尿色淡红、腰膝酸软、潮热盗汗、面红口干,或者面色萎黄、倦怠乏力、舌质淡或淡红、苔薄白、脉细数或细弱者,包括由内伤以致阴虚、气虚、脾虚、肾虚所致者,皆属虚证。

 

      本病患者缠绵不愈,属本虚标实之证,本虚以心脾肾虚为主,标实则为湿热瘀阻。患者年逾七旬,年老体虚,肾精亏虚,故见日间及夜尿频多,夜尿一次,排尿欠畅,有不尽感,腰部酸楚伴下坠感。心藏神而主血,阴精不能上承,心血消耗,失于下降,坎离不济,水火相离,则至夜间睡眠浅而易惊;肾精不足则无以濡养脾土,故见胃纳欠佳。《经》云“脾为后天之本,气血生化之源”,今脾胃所伤,血失统摄,且水谷不化为津而成其湿,湿郁日久,郁而化热,湿热下注,灼伤脉络,故见小便色赤,舌红苔黄腻,脉弦滑。《经》云:“阳络伤则血外溢”,离经之血即为瘀血,且“久病多瘀”,湿热二邪相合生瘀,阻碍气机,故见大便秘结,腹气不畅。

 

第三步:拟定治法。

 

      《景岳全书·血症》曰:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳,故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣。”

 

      概而言之,对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则:

 

      治火——火热熏灼,损伤脉络,是血证最常见的病机,应根据证候虚实的不同,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,结合受病脏腑的不同,分别选用适当的方药。

 

      治气——气为血帅,气能统血,血与气密切相关,故《医贯·血症论》说:“血随乎气,治血必先理气。”对实证当清气降气,虚证当补气益气。

 

      治血——《血证论·吐血》说:“存得一分血,便保得一分命。”

 

      要达到治血的目的,最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治,其中包括适当选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。本案患者湿热瘀阻,邪实较盛,应遵循“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,首先清利湿热,凉血止血,待湿热化解,以益气补脾养血宁心滋肾之法,养气血之源,安心神之动,固先天之本,绝湿热之患。

 

      唐容川云:“凡系离经之血,与荣养自身之血,已联绝而不同”,瘀血既是出血的原因,又是出血的病理表现,很多病因可引致瘀血,瘀血又导致出血,“血无止法”乃中医学治疗血证的基本思想之一,而历代医家治血证也常用活血之品,如葛可久之十灰散、朱丹溪喜用桃仁承气汤、唐容川用泻心汤取阳明皆是。本病患者病情迁延,湿热日久成瘀,故控制出血不是采取单纯止血的方法,而应兼取活血止血、祛瘀止血之法。

 

第四步:选方遣药。

 

      八正散加减。八正散出自《太平惠民和剂局方》,方用瞿麦利水通淋,清热凉血,木通利水降火为主;辅以扁蓄、车前子、滑石、灯心清热利湿,利窍通淋,以栀子、大黄清热泻火,引热下行;甘草梢和药缓急。本案加用黄柏炭,是因为黄柏炭为取黄柏用炒炭法炒至表面焦黑色,除具有黄柏清热燥湿,泻火除蒸,解毒疗疮的功效以外,还有收敛止血之效,焦树德老先生常用其治疗泌尿系感染、尿血等症,有较好效果。

 

      本案另予酒炙川牛膝引药下行,川牛膝性平,味甘、微苦,具有逐瘀通经,通利关节,利尿通淋等作用,用于治疗血滞经闭,风湿痹痛,尿血血淋,跌打损伤。从“血无止法”这一观点出发,离经之血即为瘀,本方用酒炙牛膝增强其活血祛瘀之效。

 

      清代唐容川在《血证论》中提出有名的“治血四法”,即:“以止血为第一法,消瘀为第二法,宁血为第三法,补虚为收功之法。”故笔者再加用茜草凉血止血,祛瘀通经;川芎活血祛瘀,行气开郁;当归补血活血,配合酒炙牛膝,止血、消瘀、宁血、补血四法同用,以期达到瘀血得去、新血能生、气行畅快、血脉通利的理想目标。

 

      处方:瞿麦12克,通草6克,萹蓄9克,车前子(包煎)15克,灯心草3克,山栀6克,滑石(包煎)30克,黄柏炭9克,酒炙川牛膝15克,茜草15克,川芎9克,当归10克,甘草梢6克。

 

      上方7剂,每日1剂,一剂煎3次,每次至200毫升方可,煎好后三次均匀混合,加入纯净水800毫升,每次服用200毫升,日服7次,辰时至戌时各1次。并嘱患者切勿忍尿,以利湿热之邪外泄。

 

02

 

      2007年6月5日再诊时,患者反应服上药以来排尿渐畅,尿次明显减少,尿色渐清,患者尿色复浅色清,胃纳较前好转,大便每日一行,色黄成型,腰部酸楚坠胀未减,舌淡,苔薄白,脉小弦,尿常规示WBC 3~5个,RBC 5~7个。

 

【辨证思路】

 

第一步:明确诊断。

 

      患者血尿较前明显减少,仍属“血证之尿血”范畴。

 

第二步:辨别证型。

 

      本病属本虚标实之证,本虚以心脾肾虚,标实则为湿热瘀。患者服药后小便复浅色清,大便色黄成型,黄腻之苔已清化,湿热之象不显,本虚之象仍在。患者年逾七旬,年老体虚,肾精亏虚,故尿次仍偏多,排尿略有不畅,且有不尽感,腰部酸楚伴下坠感未减;心藏神而主血,阴精不能上承,心血消耗,失于下降,坎离不济,水火相离,则至夜间睡眠浅而易惊;失血日久,生化乏源,脾土亏虚,故见胃纳欠佳,且脾失健运,水谷不化为津,复成湿邪则至病情反复不愈。

 

第三步:拟定治法。

 

      刻下湿热之象不显,本虚之象犹在,遵循“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,正如唐荣川在《血证论》中所述:“惟以止血为第一法……去血既多,阴无有不虚者,故又以补虚为收功之法”,本病患者受湿热之邪所伤日久,太阴脾土恶湿喜燥,受累为巨,故应以补脾为主,兼以养心滋肾,脾旺则气血生化有源,气血并补,但应重在补气,意即气为血之帅,气旺血自生,血足则心有所养,遂予益气补脾、养血宁心滋肾之法,养气血之源,安心神之动,固先天之本,绝湿热之患。

 

      补虚不忘补气,补气不忘理气,《直指方·血荣气卫论》曰:“盖气者,血之帅也。气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。”气为血帅,血为气根,气血相互依存,以气血双补,应辅以理气,既可以使气血旺盛,又可使气血畅通,因此在前方上加用归脾汤化裁之。

 

第四步:选方遣药。

 

      前方+归脾汤。

 

      归脾汤原载严用和的《济生方》,有心脾兼顾,气血双补之效,原方中无当归、远志,至明代薛己补此二味,使养血宁神之效尤彰。本案之心脾两虚,以脾虚为核心,气血亏虚为基础,脾为营卫气血生化之源,《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤是为血”,故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血,使气旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯苓、酸枣仁、远志宁心安神;更以木香理气醒脾,补而不滞,以防补益气血药腻滞碍胃。故张璐指出,“此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用,服之多致痞闷,或泄泻,减食者,以其纯阴无阳,不能输化药力故耳。”全方共奏益气补血,健脾养心之功,为治疗心脾气血两虚之良方。

 

      加用鲜生地,因生地黄有滋肾清热凉血益阴生津之功效。李时珍对生地黄的评价是:“服之百日面如桃花,三年轻身不老。” 鲜生地可泻火而凉血,气清质润,能清营血之邪热,并具生津作用。伤津劫液之象可解;血热得凉,则血不妄行,吐衄可止,斑疹可消。在此方中可制约参、芪、术、草、木香等甘温之品之燥性,防止耗伤阴津。

 

      处方:瞿麦12克,通草6克,萹蓄9克,车前子(包煎)15克,灯心草3克,山栀6克,滑石(包煎)30克,黄柏炭9克,酒炙川牛膝15克,茜草15克,川芎9克,当归10克,白术15克,党参12克,炙黄芪30克,茯苓15克,远志6克,酸枣仁(炒)15克,木香9克,鲜生地15克,炙甘草3克。

 

      7剂,每日1剂,一剂煎2次,每次至200毫升方可,煎好后三次均匀混合,每次服用200毫升,两餐之间服用各1次。

 

      以此法为其辨证治疗两诊(6月12日、6月19日)后,患者尿血消失,诸证咸平。

 

      变化:6月26日患者来门诊随访时,其症状让我大吃一惊,她不但病情加重,尿色赤,尿频,且排尿困难,淋漓不尽,但无尿痛,夜间辗转反侧难以入睡,口苦,不思饮食,大便秘结,数日一行,舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦滑,尿常规示RBC 15/HP。询问其病情加重的原因,从饮食、情绪、工作和生活状态,到有无感染等诱因,均被其一一否定。我百思不得其解,续用5月28日方治疗二诊(6月26日、7月3日),诸证略有缓解,但尿常规RBC数仍维持在15~20/HP。

 

      而7月10日再诊时患者上述症状又消失了,患者尿色复浅色清,排尿通畅,胃纳佳,夜寐可,大便日行,色黄成型,舌淡,苔薄白,脉平滑,尿常规示RBC 3~5/HP。这些奇妙的变化无法归功于我的医术,没等我追问病史,患者本人先告诉了我一个来自她家中的好消息——孙子到加拿大某大学读书去了。原来患者病情发生转折时,正逢其孙子高考结束,因未能考取国内心仪的大学,每日精神颓废,不思饮食,其境遇和生存状态严重影响到了患者本人,不但内心为孙子着急(可能比孙子还着急),还帮不上忙,但患者作为奶奶还是每日想尽办法让孙子高兴起来,如做孙子爱吃的菜肴、给孙子买衣服等,患者的病情加重是因为情志失调和劳力过度造成的。而7月初其孙子通过某种途径到加拿大某大学继续深造,使患者的身心得到放松,加之中药的作用,症状也随之消失。

 

      其实,早在6月26日我就询问过患者的情绪状况,可是患者并未提及此事,这可能因为心理有一些东西是患者意识不到或者是不愿意承认的。而心理的这些事情确是症情变化的关键所在,中医认为七情皆可内伤,《医学正传》指出:“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,谓之七情,七情通于五脏:喜通心,怒通肝,悲通肺,忧思通脾,恐通肾,惊通心肝。故七情太过则伤五脏……”本案患者思虑过度,久伤脾气,造成脾胃运化功能失调,则湿邪复生,而忧愁惊恐,扰乱心神,心经郁热,下移小肠,迫血妄行而致尿血。

 

      本案患者的病情加重与好转皆随心理变化转变,此时治疗应心理与药物并重,正如《素问·汤液醪醴论篇》指出:“精神不进,志意不治,故病不可愈”,而我并未给予心理干预,但由于患者心理情况的好转,症状最终得到缓解,这实为我与患者的幸运。试想,若患者的心理状况进一步恶化,又未能给予及时适度的心理干预,其后果不堪设想,正如《医宗必读》强调“境缘不偶,营救未遂,深情牵挂,良药难医”。

 

      故历代医家主张:“善医者,必先医其心,而后医其身”,凡心之病当须用心药治才能见效。于是,在随后的诊疗中,我适时的给患者一些心理建议:如经常深呼吸,尤其是感觉紧张和情绪激动的时候;平时选择些轻音乐听听;多参加集体活动;养宠物(后来老人家养了一对金鱼)。此后,患者的情况一直很稳定,诸症平,血尿消失,每一二个月随访一次。

 

03

 

      反复:2008年6月12日,患者病情再作,症见:尿色变深,尿量正常,尿次偏多,夜尿一次,排尿通畅,无尿痛,伴有头晕困重,嗜睡,胃纳欠佳,大便可,舌淡苔薄腻,脉弦滑,尿常规示RBC 10/HP。

 

【辨证思路】

 

第一步:明确诊断。

 

      患者再次出现血尿,仍属“血证之尿血”范畴。

 

第二步:辨别证型。

 

      明确病邪性质,本病患者此次发病为长江中下游地区的“黄梅季节”(上海气象台公布为6月9号入梅),此时气候炎热,雨水较多,在湿热蒸腾的客观条件下,最易形成湿热病邪,中人以病。李东垣《脾胃论》中指出“湿热大胜,蒸蒸而炽”,湿性黏腻重着,故见患者头晕困重,嗜睡,章虚谷曰“湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃”。故患者食减,不知谷味;湿热内蕴,耗伤阴液,且损伤脉络,故见尿血,正如《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》中提出:“夫脾胃不足,皆为血病。”

 

第三步:拟定治法。

 

      患者已经过一年的治疗,症情平稳,此次发病乃时令湿热之邪所致,患者正气未虚,应顺天应时,祛暑利湿兼凉血止血。

 

第四步:选方遣药。

 

      清暑益气汤加减:西洋参15克,石斛12克,麦门冬9克,黄连3克,竹叶15克,荷梗9克,知母9克,刘寄奴15克,甘草3克,粳米20克,西瓜翠衣20克,玄参9克,紫草9克,小蓟15克,白茅根9克。

 

      清暑益气汤出自《温热经纬》,方中西瓜翠衣清暑涤热,生津利尿;西洋参、石斛、麦门冬、甘草、粳米益气养阴生津;黄连、知母、竹叶、荷梗清暑泄热。诸药共凑清暑益气,养阴生津之效。笔者在此基础上加入刘寄奴,《本草新编》载:“寄奴性善走迅,入膀胱,专能逐水。凡白浊之症,用数钱,同车前子、茯苓利水之药服之,立时通快,是走而不守……血欲外出,寄奴逐之,血不敢外出矣,此反治之道也。”在日常生活中浙江的山区居民喜欢采摘它煎汤代茶饮,可以清热祛暑,解毒消疮,凉血止血。本病患者此次发病,盖因黄梅季节,湿气大旺,故加用刘寄奴,从时令之旺气,以泻脾胃之客邪,而补金水之不及也。再配以玄参、紫草清热凉血;小蓟、白茅根凉血止血已达暑祛、血止之效。

 

      7剂,每日1剂,一剂煎2次,每次至200毫升方可,煎好后均匀混合,每次服用200毫升,两餐间服用各1次。

 

      现状:服药后5日,诸证好转,6月17日复诊时,诸证咸平,尿常规示RBC 3~4/HP。目前患者每月随访,至今未有反复。

 

结论

 

      以此案为例,尿血的病因可以概括为:

 

  1. 环境因素——风邪外袭,首先犯肺,肺失宣降,不能通调水道;表邪化热下迫,灼伤络脉导致小便出血。如《诸病源候论·小便血候》说:“风邪入于少阴,则尿血。”外感火热之邪,太阳经脉受累,传经入里,热结膀胱,血络受损,发为尿血。或者复感风热之邪,由表入里,侵犯营血,火毒内蕴,迫血妄行,血溢水道,而成尿血。
  2. 心理因素——情志内伤,忧愁惊恐,扰乱心神,心经郁热,下移小肠,迫血妄行而致尿血;亦由肝胆火热之邪,结于下焦,以致热扰血分,损伤脉络,则成尿血。
  3. 体质因素——阴阳偏盛,素体阳盛或者热病之后,灼津伤阴,或者失血日久,伤及阴液,水不济火,相火妄动,灼伤脉络,故小便带血。
  4. 生存方式——饮食不节,思虑劳倦,损伤脾胃,脾失健运,中气不足,统摄无力,血不循经,渗于膀胱,或者平素嗜好辛辣、烟酒,蕴积于内,日久化热,注于下焦,灼伤血络;或房事过度,或者久病及肾,肾之精气日亏,固摄无力,或者肾阳衰微,下元空虚,封藏失职,乃致血随气下;或者过用寒凉药物,以致血凝不畅,瘀血内积留于下焦,壅阻脉络,络破血溢,渗于膀胱;或过用温热药物,虚火内动,灼伤脉络,发为尿血。
  5. 偶然因素——外伤或者手术之后,血络受损,发为尿血。

 

      本病患者排除偶然因素,其体质、心理、外在环境、生存方式等都对本病的治疗及预后具有重要的影响,所谓整体观念,即是中医学对于人体本身及身心的统一性、完整性,以及对人与自然相互关系的整个认识。

 

  • 首先,机体是一个整体。人体是以五脏为中心,配以六腑,通过经络系统“内属于脏腑,外络于肢节”的作用而实现的。五脏是代表着整个人体的五个系统,人体的所有组织器官都可以包括在这五个系统之中。人体以五脏为中心,通过经络系统,把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体,并通过精、气、血、津液的作用,来完成机体统一的功能活动。这种五脏一体观充分反映了人体内部器官是相互关联的,而不是孤立的,乃是一个统一的有机整体。以本病人为例,初诊时为本虚标实之证,本虚以心脾肾虚为主,标实则为湿热瘀阻,本虚使湿热瘀滋生致病,湿热化瘀又损伤三脏致气虚血虚,再去除湿热瘀等致病因素后,对心脾肾气血进行的综合调护,才能有效地维持机体的正常运转,防止疾病的复发。

 

  • 其次,神形是一个整体。《黄帝内经》多次提示人们:“失神者死,得神者生也”、“得神者昌,失神者亡。”情志是神的重要表现形式,人有七情五志,《黄帝内经》将其分属于五脏:心志喜;肝志怒;脾志思;肺志忧;肾志恐。七情和五志皆由五脏功能化生,是人之常情,缺一不可。七情和五志的表现形式不一样,七情是在外来刺激作用下表现于外的情绪,五志是在外来刺激作用下隐藏于内的志意。《灵枢·本藏》强调:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也……志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五藏不受邪矣。”说明正常情况下,七情和五志在维持身体健康过程中的地位和作用是无可取代的。情志过用或失控容易导致疾病,甚至是重要的致病因素,伴随科技发展和进步、人类经济条件的改善和社会复杂化,情志对健康和疾病的作用与影响也日趋明显。《素问·举痛论篇》特别指出:“怒则气上”、“喜则气缓”、“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结。”

 

以本案为例,患者6月26日~7月10日的病情变化就是情志作用使然,起初原来患者病情发生转折时,正逢负向情绪聚集,忧虑、焦急、无助缠绕着患者,造成心、脾受损,湿热内生,造成病情反复,而7月10日负向情绪的消失,使患者机体功能趋向正常,辅之中药内服,症状很快便随之消失。

 

  • 第三,天人是一个整体。不仅人体本身是一个有机的整体,而且人体与自然界也存在着对立统一的关系。人生活在自然界之中,自然环境中存在着人类赖以生存的必要条件,同时,自然界的变化又直接或间接地影响着人体,而人体通过各种感觉器官与自然环境相接触,受自然变化的影响,并在生理、病理等方面发生相应的反应。属于生理范围内的,即是生理的适应性;超越了这个范围的,即是病理反应。形成了中医学独特的“天人相应”观点,如《灵枢·邪客》说:“人与天地相应也”,《灵枢·岁露》亦说:“人与天地相参也,与日月相应也。”说明人的生命活动规律与自然界的变化是息息相关的。以本案患者为例,今年“黄梅季节”的到来,也造成其病情反复,只顺应时令予服清利暑湿之剂,便可将病情很快就稳定下来了,可见顺天应人的治疗有四两拨千斤之功。

 

      总之,千般疢难,不越三条,中医的整体观要求我们治疗时,不但要考虑病人身体的整体性,还要注意神形的整体性,更不能忽视天人相应的外在环境的影响。

 

来源:节选自:《诊余感悟》,主编:朱抗美、蒋健,转自“海上杏林寻珍”公众号,图片来自网络/编辑整理:微键