医案 – 咳嗽(肺心病）
小青龙汤加杏仁／麻辛附子汤合二陈汤/四逆二陈汤加味
某女，73岁。
【病史】
患慢性支气管炎12年，冠心病及原发性高血压近10年。稍受寒凉或劳累即犯咳嗽，多年来反复发作，2004年诊为肺源性心脏病。
去年到某中医院就诊，诊为肺热、血瘀，所投方药中均有石膏、黄芩及大剂量丹参。服药半年，不但咳嗽依旧，且双下肢发冷。若坐时稍长，双下肢即冷如泡在冰水中，随即喷嚏大作，清涕不止，咳嗽发作。有时咳时遗尿，甚则大便自出，苦不堪言。
【辨治经过】
初诊
患者着厚棉衣，畏寒，手足冷。咳嗽频作，咳即汗出，痰滞难吐，肢体酸痛，面浮而晦暗，下肢肿胀，头痛而昏，血压160／98mmHg，胸闷心慌，神疲乏力。小便较濒，大便不畅。脉沉紧而滑，重取无力，舌胖晦暗少津，苔白厚腻。
辨为风寒内伏，痰饮犯肺。以小青龙汤加杏仁，散寒化饮，宣肺祛痰。
二诊
服2剂后，头痛、肢体酸疼减轻，咳嗽较畅，吐稠浓痰较多，胸闷亦减，大便较畅。但仍畏寒肢冷，汗出以头颈部较多。脉沉迟而滑，重按弱，舌淡而晦，白腻苔稍减。
此阳虚肺寒，痰饮未净。治当温肺助阳，化痰止咳，以麻黄附子细辛汤合二陈汤加味：
附子40g（先煎3小时），炙麻黄9g，细辛5g，陈皮10g，法半夏15g，茯苓12g，杏仁8g，甘草6g。
三诊
服2剂后，恶寒减轻，吐大量泡沫痰，咳嗽减缓。但下肢仍冷，颈、胸部出汗较多，不时喷嚏。脉沉迟而弱，舌淡苔白。
此肺寒未净，心肾虚阳未复，当扶助心肺之阳，温肺止咳，以四逆汤合二陈汤加味：
附子60g（先煎3小时），干姜12g，陈皮8g，法半夏15g，茯苓15g，细辛5g，炙远志12g，甘草6g。
四诊
连服3剂，咳嗽及诸症渐减。后因劳累，复加受凉，咳嗽又作。自服初诊及二诊方多剂未效，连日来咳嗽剧烈，昼夜不停，喉痒即咳，咳即尿出，畏寒较甚，下肢冰冷而水肿，面浮而晦暗，头昏，汗出，内衣湿透，胸闷心悸，脉沉细尺部弱，舌质极淡而晦，苔白根部白腻。
综观脉症，久咳伤及心肺之阳，且累及于肾，至肾气肾精俱虚，摄纳失权，当助心肾之阳以益肺气，以四逆二陈汤加味：
附子80g（先煎3小时），干姜15g，陈皮8g，法半夏15g，茯苓15g，炙远志12g，山茱萸18g，黄精20g，甘草8g。
结果
1剂后，咳嗽大减，夜间未咳，熟寐。连服4剂，诸症悉平。多年之高血压亦降至正常，精神渐增，心绪舒畅。随访已6个月未咳嗽。
【按】
此案咳嗽之剧烈临床罕见。由肺系病变迁延日久累及心肾而至，且与久服清热凉血之剂不无关系，致使雪上加霜，一派阴寒之象。四诊抓住心肺阳虚，肾精亦耗之病机，以助阳益气，补肾涩精为治，妙在加入山茱萸、黄精二味，山茱萸具补肾涩精、固脱补虚之效，黄精有润肺补肾、益气生津之功。
|医家简介|
顾树华，1949年生，吴佩衡嫡外孙，自幼随外祖父习医，深得吴门心法。从医30余年，敬业执著，谦和好学，现为昆明“圣爱中医馆”特聘专家，颇受患者信赖。多年来潜心研究、传承吴门学术思想，多有感悟。先后发表《传承吴佩衡学术思想践行温阳扶阳大法》、《真武汤的临床运用》、《温扶阳气法临床应用举隅》、《运用经方治疗危急重症医案5则》等论文，继承家学，擅用附子、四逆辈，颇有吴门风范，是吴氏学术思想的忠实践行者。本文医案节选自上述论文。
来源：个人图书馆。