医案 – 心力衰竭
四逆汤合苓桂术甘汤／四逆汤合桂甘龙牡汤／大回阳饮
某女，80岁。
【病史】
患冠心病34年，曾心肌梗死2次；高血压病史18年，阵发性心动过速20余年。
【辨治经过】
初诊
心悸，胸部憋闷，自感要炸裂样。神疲嗜睡，面色苍白，出汗，恶寒，手足凉。心率133次/分，血压120／84mmHg，右脉微弱，左脉几无，舌淡晦苔白稍腻。
辨为心阳虚衰，当温扶心阳，宽胸定悸，四逆汤合苓桂术甘汤加味：
附子60g（先煎3小时），干姜10g，桂枝15g，茯苓15g，白术12g，菖蒲12g，甘草6g。
二诊
服2剂后胸闷、心悸减轻，仍嗜睡，心率快。
随证加减，半月后胸已不闷胀，偶感心悸，精神好转，已不嗜睡，但心率仍快。心电图示；频发性室上性心动过速，心率150次／分，ST—T改变。心脏彩超示：①右心房内径增大，升主动脉内径增宽；②三尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣中度关闭不全。
患者心悸反复，胸闷胀甚，有酸辣感，胸部正上方刺痛，呼吸困难，出汗多，神萎嗜睡，夜间各症加重，烦躁不能平卧，以四逆汤合桂甘龙牡汤加减：
附子80g（先煎3小时），干姜12g，桂枝15g，生龙骨18g，生牡蛎18g，石菖蒲12g，大枣4枚，甘草8g。
三诊
连服3剂后，诸症减轻，仅面、足出现水肿，尿少，胸部正上方有一乒乓球大小扁圆形包块，质软、胀痛，心率仍快。半月来随证加减，胸已不闷，心悸已减，但仍水肿。拟方：
黄芪15g，太子参12g，苦参12g，川芎12g，石菖蒲12g，甘松12g，生龙骨18g，生牡蛎18g，柏子仁12g，茯神15g，甘草8g。
四诊
1剂服尽，当夜又出现胸闷胀，憋气，呼吸困难，烦躁不得眠。右脉微弱而代，左脉仍无，舌青而晦苔白腻。急以四逆龙骨牡蛎汤加味，回阳固脱：
附子100g（先煎3小时），干姜15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，桂枝15g，茯苓20g，石菖蒲15g，甘草10g。
五诊
连服2剂，诸症渐减，夜间可平卧。后因下雨天凉，病情反复，夜间胸闷心悸，烦躁不能平卧。面色惨白，唇发绀，呼吸急促，语言低微，神怯嗜睡，小便极少，汗极多。血压65／40mmHg，心率152次／分，右脉雀啄象，左脉无，舌青暗无苔。心电图示：心房扑动，西医诊为心功能IV级，重度心衰。自感病势垂危，示意安排后事，急投以大回阳饮：
附子150g（先煎3小时），干姜15g，肉桂10g（泡水兑入），甘草10g。
结果
1剂尽，胸部宽舒，咽喉顺畅，吐大量痰涎，手足转温，出汗已止，自感较舒适，腹饥食粥，心率128次／分。右脉微细已无雀啄象，舌淡晦苔薄白。
原方再进1剂，心率平稳下降，86次分。
上方连进4剂，精神渐增，自感舒适，纳香，小便量多，水肿渐减，血压108／70mmHg。原方加茯苓，3剂后已不水肿，胸部包块亦消。
续予8剂，各症已平，眠食佳，二便调，血压108-120／70-76mmHg，心率68-72次/分，继以上方巩固。
【按】
本案重度心衰，兼以高龄久病，几度反复，九死一生。先后投以四逆汤合苓桂术甘汤、四逆汤合桂枝龙牡汤、四逆龙骨牡蛎汤等加减，疗效似乎均不巩固，终以大回阳饮原方取得显效，挽此重症，药味虽少却胜于前用诸方，发人深思。
考吴佩衡先生扶阳讲究单刀直入，用药专精，“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。因此他用扶阳诸方绝少夹用滋补之品，如张景岳所制回阳饮，系四逆汤加人参，而吴氏所用回阳饮，乃是四逆汤加肉桂，摒弃人参不用，称为“大回阳饮”，认为“肉桂温肝暖血，强心脏，有引火归原之效，加入姜附中，效力更大，有起死回生之功”（《医药简述》）。吴氏补气药也甚少夹用，嫌其掣肘。
郑钦安曰：“今人亦有知得此方（指四逆汤）者，信之不真，认之不定，既用四逆汤，而又加以参、归、熟地，羁绊附子回阳之力，亦不见效。病家等毙，医生束手，自以为用药无差。不知用药之末当甚矣”（《医理真传·卷四》）。“阴盛逼阳于外者。用参实以速其阳亡也”（《医理真传·卷三》）。观顾氏本案应该给予我们深刻启迪。
顾氏在“原按”中曾反思自己的失误：三诊方中因看现代药理报告称苦参有减缓心率的作用，遂投以苦参，未考虑其苦寒之性对阳气之折伐，致使病情加重，此系不辨阴阳之过。教训在于盲从所谓的现代药理报告，没有严格按中医理论辨证施治，当今中医如此用药者不知几许，究其实质乃系中医西化的一种表现。顾氏虚心自省精神难能可贵。
|医家简介|
顾树华，1949年生，吴佩衡嫡外孙，自幼随外祖父习医，深得吴门心法。从医30余年，敬业执著，谦和好学，现为昆明“圣爱中医馆”特聘专家，颇受患者信赖。多年来潜心研究、传承吴门学术思想，多有感悟。先后发表《传承吴佩衡学术思想践行温阳扶阳大法》、《真武汤的临床运用》、《温扶阳气法临床应用举隅》、《运用经方治疗危急重症医案5则》等论文，继承家学，擅用附子、四逆辈，颇有吴门风范，是吴氏学术思想的忠实践行者。本文医案节选自上述论文。
来源：个人图书馆。