急救医案 – 糖尿病高渗昏迷
四逆汤合小半夏汤加减/人参四逆汤
患女，52岁。
【病史】
2008年3月3日发病。1994年确诊为冠心病，先后心肌梗死3次；患遗传性糖尿病11年，5年来血糖未降。近半年来由于劳累，冠心病发作4次，血糖升高。
【辨治经过】
3月2日因劳作胸闷，心前区不适，隐痛，头昏、心慌，遂上床休息。夜间1时许，心慌甚，出冷汗，自感低血糖，挣扎起床，肢软乏力，行走不稳。踉跄进入顾氏卧室（顾氏系其丈夫），喃喃道：“我不行了……”随即倒在床上。恶心呕吐，吐出物为末消化食物及咖啡色样物质。顾氏急煎小半夏汤喂之，稍安，呕吐又作，呈喷射状，头昏痛，心慌，心前区刺痛，腹部绞痛，大汗淋漓，有濒死感。脉微细，四肢厥逆，舌晦暗，苔白。大吐耗伤阳气，以四逆汤合小半夏汤加减：
附子60g（早已煎好），法半夏15g，生姜15g，甘草6g。
急煎喂之，渐安。约半小时，胃中难受，腹部绞痛，畏寒汗出，颤抖，烦躁不安，心中难受，复又恶心呕吐，上肢抽搐，项背强直，目睛直视，牙关紧闭，口唇发绀。
冷静思考，顾氏认为大吐后不但心胃阳气耗损，且液耗津虚，已成阴阳俱虚之候，宜急回阳救逆，固摄真阴，急煎人参四逆汤：
附子100g，干姜15g，红参15g，甘草8g。
煎药期间，患者又发呕吐，喉间痰声辘辘，憋气、喘促，四肢抽搐，角弓反张，瞪眼直视，瞳孔散大，咬牙“咔嚓”作响，随即不省人事。口唇青紫，面色青乌如茄色，鼻息几无，脉微欲绝。顾氏急将其头朝后仰，用手抠出口中痰液（内有3小块碎牙）。约6分钟后始有吞咽反射，呼吸急促，睁眼漠视，四肢时搐。
此时药已煎好，频频喂之。半小时后，抽搐已停，手足转温，小便1次，量极多，饮水数次，渐入安睡。上方加天麻20g，频频喂服。1剂尽，肢体麻木及各症渐减。中午12时许，患者醒来，知饥素食，吃半碗面条。
连服上方2剂后，肢体已不麻木、抽搐。后以人参四逆汤合当归补血汤调理，连服3剂后，各症已平，精神渐增。
半月后到省某医院内分泌科诊治，经相关检查，确认患者当时系糖尿病高渗昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的一种严重类型，常因感染、心肌梗死或呕吐、腹泻失水等诱发。患者常以明显的脱水症和进行性意识障碍为主要临床表现，可出现震颤、癫痫样抽搐大发作，最后陷入昏迷。文献称本病发病率比酮症酸中毒低，但死亡率高，治疗不及时，可在24-48小时内死亡，死亡率高达63%。
上海某医院报道：“我院去年抢救9例，仅1例存活。”
【按】
此证危急凶险，顾氏深夜孤军奋战，全凭胆识功力救得夫人一命。细思此证虽然复杂多变，关键在于阳气欲脱。识得此，守定扶阳大旨，重用附子，一昼夜投用附子460g，呕吐合以小半夏汤，吐伤津液加入红参，圆机活法，如此重症完全以中药救治成功，充分证明火神派温阳大法之卓著功效，彰显了中医药救治危重急症的威力。
|医家简介|
顾树华，1949年生，吴佩衡嫡外孙，自幼随外祖父习医，深得吴门心法。从医30余年，敬业执著，谦和好学，现为昆明“圣爱中医馆”特聘专家，颇受患者信赖。多年来潜心研究、传承吴门学术思想，多有感悟。先后发表《传承吴佩衡学术思想践行温阳扶阳大法》、《真武汤的临床运用》、《温扶阳气法临床应用举隅》、《运用经方治疗危急重症医案5则》等论文，继承家学，擅用附子、四逆辈，颇有吴门风范，是吴氏学术思想的忠实践行者。本文医案节选自上述论文。
来源：个人图书馆。