| 阴阳表里寒热虚实乃中医诊断八纲，如何应用则存乎一心。本文作者介绍对于眩晕辨虚实的几个案例，于娓娓道来中细述诊断的思路，读来令人茅塞顿开。
本文选自《诊余思辨实录》。 |
《一案一得手记——诊余思辨录》
从眩晕病看虚实辨证对选方用药的重要性
作者：匡武
01
关于“眩晕”
最具代表性的三家
关于“眩晕”，《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，是从风从肝立论。
后世最具代表性的三家：
- 金代刘完素的《河间六书》有“风火皆阳，阳多兼化，阳主乎动，两阳相搏，则为之旋转”的论述；
- 元代朱震亨《丹溪心法》的“无痰不作眩”说；
- 明代张介宾《景岳全书》的“无虚不能作眩”论。
张介宾在《景岳全书》中曰：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”
其实风、痰、虚，无非是想概括一个眩晕的最终病因病机，我更赞成张景岳的从虚立论。
景岳在《质疑录》中有这么一段挺精彩的，原文摘录如下：
眩者，头晕也，眼有黑花，如立舟车之上，而旋转者是也。刘河间专主于火，谓肝木自病。经云：诸风掉眩，皆属于肝。肝风动而火上炎也。故丹溪尝言无火不生痰，痰随火上，故曰无痰不作眩。夫眩，病也。痰，非病也。痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。气滞、血凝，则津液化而为痰，是痰因病而生者也。若云无痰不作眩，似以痰为眩病之本矣。岂知眩晕之来也，有气虚而眩，有血虚而眩，有肾虚而眩。气虚者，阳气衰乏，则清阳不上升。经云：上气不足，头为之苦倾是也。血虚者，吐衄、崩漏、产后血脱，则虚火上炎，眼生黑花。
经云：肝虚则目无所见是也。肾虚者，房欲过度，则肾气不归元而逆奔于上。经云：蒙招尤目瞑，上实下虚，过在足少阴、巨阳。又云：髓海不足，目为之眩是也。风火之眩晕属外感，三虚之眩晕本内伤。其云痰而作眩者，必内外合邪而后痰聚而为害，非竟主乎痰而可以为眩也。若一纯攻痰，而不大补气血，壮水滋阴，以救其本，病未有不毙者也。
显然眩晕之由不止一途，根据张景岳的观点，首先得分清外感和内伤，而后内伤基础上，再辨虚实，其中“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。
我临床上主要是先辨虚实，因为外感病眩晕而就诊的多不是以此为主症，所以也就无虚细辨了。
而内伤，我认为虚实的辨别很重要，虽然临床上我们经常会辨成虚实夹杂，即便如此虚证占主要问题，还是实证占主要问题，也是需要细辨的。
02
一个眩晕反复发作两年的患者
怎么能快速锁定到
苓桂术甘汤和当归芍药散上呢？
这是一个眩晕反复发作两年的患者，是一位六十多岁女性，中等体型，面色暗黄无光泽，就诊时主诉眩晕不适，时有耳鸣，体位变化时明显，当地医院查X片检查考虑颈椎病，予以按摩理疗及中西医治疗未见明显疗效。近期眩晕不适明显，无头痛不适，晨起时有恶心，无呕吐，时有阵发心慌汗出，口干不喜饮，纳尚可，大便干稀不调，小便可，眠差，多梦，无明显寒热喜好。舌淡暗，苔略水滑，脉沉。
对于这么一个患者，我们怎么来辨别虚实呢？
首先我们得明确虚包括气血阴阳，实的话多认为邪实，邪实包括痰饮、痰湿、瘀血、食积、气滞、六淫邪气等，但是从内伤来看六淫不在其列，因此我们只需辨别出其他几种邪实。
很显然这个病人有血气不足，邪实是以水饮为主，因此我选用了当归芍药散合苓桂术甘汤来治疗，药进七剂眩晕阴霾尽散，再进七剂巩固而后告愈。
其实对于这个病人如果光辨证到血气不足，兼有水饮停聚，选方用药上还是有一大堆选择，怎么能快速锁定到苓桂术甘汤和当归芍药散上呢!
这就需要胡希恕老中医所推崇的方证辨证，但是辨方证的另一个前提是辨药证，有了相应的药证，我们就可以很快锁定方证。
该患者眩晕水饮所作，眩晕可理解为气上冲，桂枝是一个很好的治气上冲的药物，所以很快就可以锁定到桂枝系治疗水饮的方证上来，再根据患者小便畅利，除外五苓散证，因为有心悸、大便干稀不调的问题，很容易想到用茯苓、白术，所以苓桂术甘汤再好不过了。
而且患者有血虚，很容易想到四物汤，但是四物汤中地黄为寒性药，于水饮当以温化不利，所以很容易考虑到当归芍药散，经过层层筛选，所以方剂就被摘出来了。
这时候还不算完，你得进一步考虑患者目前是以虚为主，还是以实为主，用量上是需要加减变化的。
这个病人目前水饮停聚为主，因此我将茯苓、白术的用量加大了，而当归、白芍、川芎的量相对少一些。其实还是那个气血水的问题。
03
另一位眩晕的患者
虽然已经七十有余
但依然头发乌黑浓密
还有另一位眩晕的患者，患者虽然已经七十有余，但依然头发乌黑浓密，一问居然是天然的，不是后天人造的，禀赋实属难得啊。患者形体中等，皮肤偏白，面色潮红，痛苦面容，不欲睁眼，睁眼则天旋地转，咳嗽少痰不易咳出，时喷嚏，鼻流清涕，自诉每年到春初即发病，曾当过敏治疗，并查变应原等检查，效果一直不佳。刻下是口干不欲饮，口中黏，口苦，食欲缺乏，眠尚可，二便尚可。舌暗红，无苔，舌上可见一层薄薄润润的黏液，脉弦细。查腹可见右侧胁肋部有轻压痛，胃脘部按之不适。
这样一个患者在你面前，我们首先容易入手的是患者舌象，暗红无苔，可见滑的黏液，显然是阴虚体质，结合患者乌发浓密，真所谓“阴精所奉之人”。
我还是从虚实辨别入手，单从体质来说，患者面色潮红，舌红无苔，口干等，此人显然阴虚为主。
进一步辨别邪实，无非是痰湿、水饮、瘀血、食积等，患者很显然没有食积，很容易考虑到有痰湿或者水饮，进一步鉴别，患者苔滑，鼻流清涕，口中黏，加上腹诊的胁下压痛，还是考虑水饮。
因为患者本身阴虚，火就偏旺，如果是痰的话，显然痰火会胶着不解，自然见不着什么清稀的鼻涕了，舌上也不会是这般似苔非苔，似水非水的东西，而是浊腻的苔。
那么还有一个问题，瘀血呢，患者有没有呢？
单从舌象暗来看，加上患者年高久病，瘀血或多或少还是有的。但不是主要矛盾，很显然患者没有瘀血不通的痛症，也没有瘀血阻滞其人如狂等精神症状，甚至没有瘀血所致的阳不入阴的失眠。
这样一来，我得出患者属于一个阴虚水饮内停的大致病机。
眩晕是因为阴虚火偏旺，虚火夹水饮上扰清窍，因此出现眩晕。
很显然猪苓汤可以一试，但是患者口苦、食欲缺乏，胸胁按之不适，很显然与肝有关，加之患者发病在春季，地气上浮，跟肝木也难撇开关系，怎么着也想用点柴胡疏肝之类的吧！
哦你还别忘了，患者阴虚着呢，柴胡不是劫肝阴嘛！
那怎么办，可以用一贯煎啊，川楝子是个苦寒的药物，首先从寒的这一方面来说至少对治目前之热，但是阴津阴液是通过脾胃生化而来，苦寒药如果量多了，势必会败坏脾胃，阴津阴液化生困难，总非治本之道吧！
因此我选用了一贯煎合猪苓汤来治疗，考虑患者目前眩晕严重，如果没有水饮的邪气上扰，患者一直也是阴虚的本体，眩晕不也没发作，所以水饮的邪实目前是主要矛盾，因此猪苓汤中蠲化水饮的药物适当加重了，而阴虚的本体用药适当的减少了一些。
考虑到肝气的问题，川楝子还是中等用量，因为如果没有肝气上冲，痰饮老老实实待在胁下，不上扰清空，也就不会发病。
所以平冲降逆肝气实际上也很重要，但是一定不能忘了久之伤脾胃后，阴津阴液化生会困难，所以这种药是可暂不可久的。
结果患者服药三剂，眩晕大减，已能下地活动，患者说五年来从来没有的舌苔居然薄薄的生了一层，口苦、口黏已除，脉象无明显变化。
考虑患者邪实的水饮基本得以蠲化，目前主要矛盾是阴虚的本体，治疗转而予以益胃汤稍加茯苓、泽泻、竹茹培补胃气胃津，兼化饮邪，四剂之后患者眩晕尽除后出院。
此后予以金匮肾气丸缓补以善后，期间偶对症予以健脾养阴之剂，随访三年患者眩晕未再发作，之前的过敏症状也不见踪影。
总之辨虚实对于快速选方很有帮助，另外即便是选方正确的时候，虚实的主导的鉴别，对于药量的斟酌也是挺有讲究的，眩晕病如此，其他疾病未尝不是如此。
来源：选自《一案一得手记——诊余思辨录》，人民卫生出版社，作者：匡武。转自“人卫中医”公众号（ID：renweizhongyi）/编辑整理：微键