| 《素问·咳论》中指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《医学三字经·咳嗽第四》开篇即是“气上呛，咳嗽生；肺最重，胃非轻。”因此针对五脏六腑不同的咳嗽有不同的治法。本文作者学习《四圣心源》并分享分析黄元御的姜苓五味细辛汤的配方及临床应用，可以打开思路。 |
【咳嗽根源】
咳嗽者，肺胃之病也。胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作。其多作于秋冬者，风寒外闭，里气愈郁故也。
而胃之所以不降，全缘阳明之阳虚。太阴以己土而生湿，阳明从庚金而化燥，燥敌其湿，则胃降而脾升，湿夺其燥，则脾陷而胃逆。以燥为阳而湿为阴，阳性运而阴性滞，理自然也。
《素问·咳论》（注：内经咳论第三十八）：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为咳嗽（编者注：原文是‘则为肺咳’）”。是咳嗽之证，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、细辛。
其燥热为嗽者，金燥而火炎也。手阳明以燥金主令，燥气旺则手太阴化气于庚金而不化气于湿土，一当胃逆胆升，刑以相火，则壅嗽生焉。然上虽燥热，而下则依旧湿寒也。盖肺胃顺降，则相火蛰藏而下温，肺胃逆升，则相火浮动而上热，上热则下寒，以其火升而不降也。缘足太阴之湿盛，则辛金从令而化湿，是生湿嗽；手阳明之燥盛，则戊土从令而化燥，是生燥咳。燥则上热，湿则下寒。究之湿为本而燥为标，寒为原而热为委。悟先圣咳嗽之义，自得之矣。（注：黄元御非常自豪的认为，只有他悟出了先圣咳嗽之义！）黄元御创立了治疗咳嗽的姜苓五味细辛汤。
姜苓五味细辛汤
茯苓三钱，甘草二钱，干姜三钱，半夏三钱，细辛三钱，五味一钱，研。
咳证缘土湿胃逆，肺金不降，气滞痰生，窍隧阻碍，呼吸不得顺布。稍感风寒，闭其皮毛，肺气愈郁，咳嗽必作。其肺家或有上热，而非脾胃湿寒，不成此病【注：就是肺有上热，如果脾胃没有湿寒，也不会患咳嗽之证】。岐伯之论，仲景之法，不可易也【注：岐伯之论，咳嗽是由于肺寒，仲景之法，仲景治咳，必用干姜、细辛，这是不能改变之法。】
- 其甚者，则为齁喘，可加橘皮、杏仁，以利肺气。
- 若肺郁生热，加麦冬、石膏，清其心肺。
- 若胆火刑金，加芍药、贝母，以清胆肺。
- 劳嗽吐血，加柏叶，以敛肺气。
- 若感冒风寒，嚏喷流涕，头痛恶寒，加生姜、苏叶，以解表邪。
黄元御的伟大，当将一个疾病的根源研究清楚后，可以创立一个方，隨证加减，可以治疗所有的咳嗽。
【病案】
这是一个长沙学习《四圣心源》学术研讨会的海口庄孟霖学员的病案。
一患者，女，60岁，患者自述，最难受的是心紧，眼睛流泪，畏寒，咳嗽，一咳即喘。年轻时生孩子因感冒咳嗽，用西药止咳，30多年了，一直靠西药止咳，中医看过无数，均无效。已经对中医感到失望。西医检查，患肺气肿、心脏肥大。
庄同学开始为西医检测报告所迷惑，肺气肿，心紧，不舒服从黄师下气汤，处方：
茯苓、甘草、法半夏、北杏仁、北五味、橘皮、浙贝母，白芍药、干姜。
服用二剂无效，患者只是感觉恶寒症状减轻，咳嗽照旧，原方加细辛15g。请问加细辛后是不是就是姜苓五味细辛汤加减？二剂。一剂服后，咳嗽减轻大半，二剂服后，不再咳嗽，30多年的旧疾，二剂而愈。
为什么一加细辛即生奇效？
仲景《金匮要略》防己黄芪汤，仲景告诉大家，气冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。黄元御总结：风木冲逆，则用桂枝，寒水冲逆，则用细辛。患者临床有眼流泪水，细辛主治：收眼泪。用细辛，是对症之药，也是遵《内经》，遵仲景之旨！也遵黄师之学！
该患者30多年的咳嗽，原始于生产时感受风寒，是不是“下有陈寒者”？加了细辛，奇迹出现了。临床证明：岐伯之论，仲景之法，不可易也！也证明了黄元御是真正悟出了《伤寒论》的真谛！
》》编后语
《医学三字经·咳嗽第四》中指出“姜细味，一齐烹；长沙法，细而精”，陈修园原注“金匮治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，惟细辛、干姜、五味不肯轻去。即面热如醉，加大黄以清胃热，及加石膏、杏仁之类，总不去此三味，学者不可不深思其故也。”
方药中先生在《医学三字经浅说》中对此句的解析清晰易懂，特摘选分享如下：
任何疾病影响到肺，都可以发生咳嗽，所以《伤寒论》所描述各种疾病中，许多兼证都提到了“咳”。由于咳嗽只是一个症状，所以在治疗上，原则是治疗疾病的本身，原发病好转，则咳嗽也自然随之好转。
至于咳嗽的对症处理，原则上不外二者。
- 祛痰，以减少痰液本身对呼吸道的刺激，因而减轻咳嗽；或使痰液容易排出，引流通畅，因而促成呼吸道炎性病变的好转。
- 镇咳，以减少病人咳嗽过度剧烈对精神及身体产生的严重影响。
细辛、干姜属于刺激性祛痰药，五味子则是收敛性的镇咳药，三者合用，总的作用就是祛痰镇咳。所以在对咳嗽症状作对症处理时，张仲景总是以干姜、细辛、五味子合用，或以五味子与干姜合用，其目的即在于此。一般祛痰镇咳药物有贝母、半夏、陈皮、诃子、乌梅、罂粟壳等。
《金匮要略》列痰饮咳嗽于专篇，把咳嗽列于痰饮之后，这是很卓越的认识。因为咳嗽发生的原因，多系痰液的刺激所引起。不过痰的产生，原因很多，急慢性炎症都可以生痰。痰的本身只是炎症的结果，而并不一定是炎症的原因。因此祛痰镇咳，亦只能认为是治标而不是治本，是对症治疗而不是病因治疗。
| 作者简介 |
陈勇（1943年-2017年10月9日），湖南长沙人，自幼从祖父习中医外科甚得真传，清代外治名医吴尚先第4代传人，祖传陈氏愈疡膏治疗糖尿病足坏疽无需截肢。用糖渐康脐疗膏治疗糖尿病取得重大突破！国医大师朱良春题词誉为大医！
来源：陈老中医的博客，图片来自网络/编辑整理：微键