周仲瑛医案
张某，男，48岁。
【辨治经过】
因咯痰一年余，于2000年1月17日初诊。
患者从1998年11月起，咯痰色白量多，痰质粘稠成块，咯吐不利，两目时有昏花涩痛，口苦、口臭、口干，噫气较多，胃中嘈杂，泛吐酸水，胸闷，背寒背痛，背后有紧压感，手心灼热，手麻，晨起手不能握紧，足冷，大便酸臭，不成形。苔腻色黄、舌质暗，脉沉细滑。怪病多痰，信而有征，拟从痰饮久郁化热，肝胃不和治疗。
处方：法半夏12 g ，陈皮10 g ，炙甘草3 g ，茯苓10 g ，炒莱菔子10 g ，炒白芥子9 g ，炒苏子10 g ，杏仁10g ，乌梅5 g ，炒黄芩10 g ，厚朴6 g ，黄连3 g ，吴茱萸2 g ，煅瓦楞子15 g ，竹茹6 g ，水煎服，每日1 剂。
2000年2月14日二诊：药后口中痰涎减少，咯痰较前爽利，口苦口臭减轻。药既对证，守法再进。
上方去杏仁、乌梅、瓦楞子、竹茹，加炒苍术、白术(各) 15 g ，炙桂枝10 g ，泽漆10 g ，猪牙皂2. 5g ，7 剂。
2000年2月21日三诊：药后痰涎咯吐爽利，痰量较少，不咳，手麻好转，但仍觉下肢、脚尖冷，大便欠实，酸臭不著，苔腻黄质暗，脉细滑。
上方改猪牙皂为3 g ，加淡干姜3 g ，守法服用。半月后诸症尽除，康复如初。
【按】
1、本例以咯痰为主症，已经多年。痰的颜色白，质黏而量多，很明显属于痰证。患者虽然有很多症状，但都是由痰而成。因此，周老选用二陈汤合三子养亲汤为主，以燥湿化痰，理气降逆。只要痰湿祛除，气机畅通了，并就能获痊愈。在这里，辨证准确、用药得当，是取得效果的关键。
痰邪致病，可引起多种症状。痰浊阻滞在胸部，胸部的阳气不展，可见胸闷背痛，有紧缩、压迫的感觉；痰浊上犯头目，则见头目不清爽，眼睛昏花，有时涩痛；痰浊内盛，土壅木郁，肝胃不和，则噫气泛酸，口苦嘈杂，大便溏薄而又酸臭；浊痰内窜，脉络受阻，则出现手麻，晨起不能握固；痰浊内聚，阳气不展，所以有背寒、足冷等症状；痰浊内郁，日久化热，则见口干，手心灼热。总之，痰可以随气的升降，无处不到，往往寒热错杂，内外交困，许多症状同时出现。
《杂病源流犀烛》说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。试罕譬之，正如云雾之在天壤，无根底，无归宿，来去无端，聚散靡定。火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。
2、本例患者上下内外都有症状，并且有寒有热。治疗就必须全面兼顾，主次分明。周老选用二陈汤、三子养亲汤为主，燥湿化痰，理气降逆，这是治痰的主旋律，不能有误。同时，配合黄芩、黄连、厚朴、杏仁，以降气化痰，兼清郁热；吴茱萸、瓦楞子、竹茹等，以温肝和胃降逆。服药之后，患者的症状减轻了，用药也就随着改变：二诊时去掉了杏仁、乌梅、瓦楞子和竹茹，加上苍术、白术，寓有平胃散之意；加上桂枝就成为苓桂术甘汤。
在这里，除了加强全方行气燥湿的力量之外，其实还含有“病痰饮者，当以温药和之”的意思。加泽漆、猪牙皂的目的，是增强化痰蠲浊开结的力量。第三次诊治时，加上干姜来帮助温化痰饮。
3、在病理因素之中，痰是最为复杂的一种。外感内伤等多种因素都可以引起痰。痰有有形和无形之分，与水湿同源而异流。痰邪致病广泛多端，症状怪异，可出现眩晕、咳喘、心胸闷痛、痴呆、癫痫、狂躁、痰核等等。并且，痰与湿邪一样，具有重浊、粘滞、缠绵的特点，身体沉重，分泌物秽浊、粘滞不爽，病程缠绵而悠长。因此，中医历有“百病皆有痰作祟”、“怪病皆有痰作祟”之说。学会辨痰治痰，是中医攻克许多疑难病症的基本功。
| 医家简介 |
周仲瑛，男，汉族，1928年6月出生，南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师、国医大师。世代中医，幼承庭训，随父周筱斋教授学习中医。1948年开始从事中医临床工作，1956年进人南京中医学院附属医院（江苏省中医院）工作，先后任住院医师、讲师、主治医师、副教授、副主任医师、主任医师、副院长等职。1983年调任南京中医学院，任院长。目前担任中国中医科学院学术委员、江苏省中医学会终身名誉会长等职。
来源：国医战队医案微课堂20170304。