沈某某，女，34岁。
【辨治经过】
2001年11月3日初诊。患者因长期思虑、忧郁导致失眠，半年来加重，曾服多种中西药物均无疗效。最近虽服较强安眠药仅勉强入睡4～5小时，但睡眠不酣。伴烦躁，焦虑不安，胸闷憋气，经行不爽量少，大便时秘，纳可，口干不重。苔淡黄腻，边尖暗红，脉细滑。
病机：肝郁化火，痰热内蕴，血府血瘀，阴不涵阳，心肾失交。
处方：熟枣仁30g，山栀10g，丹皮参各10g，知母10g，夏枯草10g，法半夏10g，醋柴胡5g，炒玄胡15g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，制香附10g，川黄连5g，肉桂2g（后下），川百合12g，生地12g，合欢皮15g，煅龙牡各25g，7剂。
2001年11月10日二诊，失眠略有好转，临晚有困倦感，夜寐达5小时，多梦，早醒，时好时差，焦虑减轻，脉细弦。苔黄质暗，衬紫。
原方加麦冬10g，龙胆草6g，珍珠母30g（先），7剂。
2001年11月17日三诊，睡眠基本正常，夜半醒来一次，有梦不多，烦躁已平，苔薄黄，质暗红，脉细。再予清肝解郁，安神宁心。
上方加麦冬10g，龙胆草6g，珍珠母30g（先），赤芍g，10剂。
【按】
1、失眠是临床上较难获得稳固疗效的疑难病证。
周老指出，辨治失眠必须深入分析其病机特点，明辨导致失眠的病理因素；从病理因素入手是提高失眠症中医疗效的关键。
人的寤寐由心神控制，有赖于营卫阴阳的和畅运行。正常情况下，昼日阳行于外则寤，入夜阳归于内则寐；阳气生长收藏的自然进行才能保证睡眠/觉醒的正常节律。这一自然进程一旦受到干扰，由阳入阴的途径受阻，则心神不能由动转静，从而引起失眠。
而气行不畅则气郁，血脉不通则血瘀，津液不归正化则生痰，久郁不通则化火—郁、瘀、痰、火是导致由阳入阴途径受阻的主要因素，因而也是引起失眠的主要病理因素。
从病位分析，五脏皆与失眠有关，但其主病在心肝。
2、郁瘀痰火四者，常可互相影响，相兼为患；心肝脾肾之间，也可互相制约。因此，对于失眠的治疗，周老强调在分析病机特点、弄清病理因素的基础上，抓住主要矛盾，复法处方用药。
本例患者伴有明显的抑郁、焦虑，为肝郁化火之征。临床上因情志失调，肝失疏泄导致失眠者极为常见，疏肝解郁、健脾养血是人人皆知的常规之法。此法虽能获得一定效果，但病程一般较长，甚至经年不愈。
周老从复法入手，针对病理因素，用柴胡、元胡解郁散郁，用丹参活血化瘀、通利血脉，用胆星、半夏清痰化痰，用知母、山栀、夏枯草清火泻火。
尤其值得注意者，是其调肝之法，融疏肝、养肝、清肝、泻肝、平肝、敛肝、镇肝为一炉：用柴胡、元胡疏肝，熟枣仁养肝敛肝，黑山栀、夏枯草、龙胆草清肝泻肝，珍珠母、煅龙牡平肝镇肝，如此组方，药繁不杂，主次兼顾，因势利导，各个击破，因而取消迅捷，如《素问•异法方宜论》所说：“杂合以治，各得其所宜，故治所以异，而病皆愈者，得病之情，知治之大体也”。
| 医家简介 |
周仲瑛，男，汉族，1928年6月出生，南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师、国医大师。世代中医，幼承庭训，随父周筱斋教授学习中医。1948年开始从事中医临床工作，1956年进人南京中医学院附属医院（江苏省中医院）工作，先后任住院医师、讲师、主治医师、副教授、副主任医师、主任医师、副院长等职。1983年调任南京中医学院，任院长。目前担任中国中医科学院学术委员、江苏省中医学会终身名誉会长等职。
来源：国医微课堂医案分享20170306