王某，男，60岁。
【辨治经过】
2016年5月4日初诊。主诉：背热半年多。
现病史：患者半年前开始出现项背部时有热感，伴有两胁肋部时胀满不适，生气后加重。腰痛，劳累后加重，休息后缓解。怕热喜凉，口干苦，嗜茶多年。眼干，右眼见风流泪约5年。纳眠可，大便2-3日1行，条状，不干，夜尿1-2次。
其子为医生，处予四逆散合小建中汤合一贯煎加肾四味治疗，服药三剂后，患者胁肋部胀满减轻，腰痛有所缓解，眼干、项背部热感未见减轻，因临近过年，患者停药。
春节后，患者因农活劳累后仍出现腰痛如折，休息或轻微活动后稍减轻，因不愿服用草药，遂予杞菊地黄丸浓缩丸口服，15粒/次，一日两次。服药后腰痛可缓解，但劳累后仍易反复，项背部热感仍在，仍有口干、口苦、迎风流泪的症状。恰其子正在跟我门诊，遂带其父亲前来求诊。
现在症：背热，全身怕热，正常汗出，人疲倦甚，腰痛，眼流泪，口干苦，足冷，手心热，烦躁甚，平素脾气大。睡眠可，纳可，夜尿1-2次，大便可。舌暗，苔厚稍黄，脉浮弦无力。
既往乙肝小三阳病史多年，2016.1.21范县人民医院查肝胆胰脾肾彩超提示：肝弥漫性回声改变，右肾囊肿。肝功、血脂、血糖正常。
四诊合参，辩证为少阳太阴合病，处予柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡25g，肉桂5g（后下），干姜10g，黄芩10g， 牡蛎30g，龙骨 30g，炙甘草10g， 天花粉20g，炒黄连5g，人参5g，8剂，水煎服。
二诊（2016年5月12日）
项背部热减8成。口干、疲倦明显减轻，手心热消失。
处方：前方加山萸肉10g补益肝肾，收敛固涩，8剂，水煎服。
三诊（2016年5月21日）
背热消失，流眼泪消失，下肢稍有乏力，余症状改善明显。
处方：前方加怀牛膝15g补肝肾，强筋骨，14剂，水煎服。
【体会】
本案患者来诊前以滋补肝肾为法，方选用一贯煎合肾四味加味、杞菊地黄丸治疗，药后腰痛有所缓解，但是背热等症状未减。究其原因，患者腰痛、夜尿1-2次、口干、眼干、畏风流泪、手心烧等，粗见之，乃肝肾亏虚，阴虚生内热之象，然屡用滋补肝肾之法，为何不效？
此只知其一，不知其二，患者腰痛，确实有肝肾不足的一面，但是其整体病机并非单单如此。患者全身怕热，背热，手心热，口干苦，烦躁甚、舌稍黄，此为少阳枢机不利，胆热郁于上所致；疲倦甚、足冷、夜尿1-2次，此为太阴虚寒。胆热脾寒之少阳太阴合病，滋补肝肾只顾及其一，未能兼顾少阳胆热之口苦、烦躁等表现。故处予柴胡桂枝干姜汤和解散寒，生津敛阴，前后两诊，困扰半年之久的背热症状即消。
柴胡桂枝干姜汤载于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
关于柴胡桂枝干姜汤的病机，历代医家有不同见解，唐容川等认为“少阳枢机不利，三焦不通”，成无己、吴谦等认为此为少阳兼阴津内伤，陈慎吾先生则认为“少阳证有阴证机转”，刘渡舟教授据此提出了“胆热脾寒”。
柴胡桂枝干姜汤是疲劳修复剂，本案患者虽疲倦甚、脉浮弦无力，但全身怕热，无怕冷，可知未入少阴，故不加附子，稍佐人参以益气扶正。患者口干苦、手心热、烦躁甚，郁热在里，加炒黄连清热除烦，合肉桂成交泰丸之意交通心肾。
|医家简介|
欧阳卫权，男，广东省中医院副主任医师，从事中医临床、教学工作20年。师承“国医大师”李振华教授及临床大家李可老中医。临床致力于《伤寒论》经方及六经辨证在皮肤病中的运用研究，擅长运用经方及六经辨证方法治疗各类皮肤病，以及内科发热、咳喘、胃病、痹证、妇儿科等疑难杂病。
来源：国医微课堂医案分享20170401。