| 2022新年伊始，由上海中医药大学附属曙光医院朱抗美教授主编的《海上明医临证精粹（一）》一书正式由上海科学技术出版社出版发行。
该书主要收集纳入上海中医界老教授的临证独特诊疗技术50余项，如多年临床实践过程中个人的独特治病理念、疗效确切的特色诊断技术、治疗技术、炮制技术、单方、药对、验方等，重点着眼于一法、一方、一技。技术类别有内服方药类、外治技术类、内服外治结合类等，涉及内、外、妇、儿及针灸推拿等各科疾病，按照老教授年龄从大到小顺序排列，每篇分为“明医小传”“绝技揭秘”“临床体悟”三大版块。在“绝技揭秘”版块，对独特诊疗技术的渊源、适应病证、方药组成或操作方法、理论基础、注意事项等作了详细介绍，并进行典型病案的列举分析，使读者一目了然。 此书不仅可供医者阅读参考，亦可为中医药爱好者了解中医药天地打开一扇门户，丰富阅读内涵，增添兴趣。本文即摘自该书，供大家品读。 |
坎离方（颗粒）治疗慢性心衰
作者：蒋梅先
01、明医小传
蒋梅先（1950—），上海中医药大学教授，上海中医药大学附属曙光医院主任医师。1982年毕业于上海中医学院医疗系，继则跟随张伯臾教授攻读硕士研究生。毕业后在曙光医院工作，并继续跟随张伯臾先生学习，直至先师离世。曾任上海中医药大学附属曙光医院心内科主任（2000—2010年），潜心临床30余年，从事医、教、研工作，擅长心血管疾病诊疗，尤其擅以中医药治疗心衰病、胸痹、心悸怔忡等心系病证。
先后培养硕、博士30余名，完成各级基金项目10余项，研究成果获国家发明专利多项，并获上海市中西医结合科技二等奖以及全国中华中医药学会、全国中西医结合学会和上海市中医药学会等多项科学技术奖。
目前为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市丁氏内科流派张伯臾临床传承研究基地负责人及代表性传承人，兼任上海市中医药学会心病分会主任委员、世界中医药学会联合会内科专业委员会常务理事、中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会心衰专业组顾问等学术职务。
02、绝技揭秘
一、技术渊源
慢性心衰以活动时呼吸困难、下垂性水肿以及心动过速等为主要临床表现，在中医学并无相关病名（近“国标”才单独定之为“心衰病”），但据其临床表现可归于喘证、水肿、心悸怔忡等多种病证。早在《内经》时代，就有诸多相关症状和体征描述，认为此乃水气之病，饮邪为患；《金匮要略》更是明确归之为“心水”“水在心”，并将其归为“心水”证，以温药化饮治之，留下了“真武汤”“苓桂术甘汤”“葶苈大枣汤”等千古名方。
著名中医临床学家张伯臾教授善以益气温阳利水法治疗气阳两虚型心血管病证。蒋氏在随其攻读研究生时（1983—1986年），学术论文的部分工作即为“益气温阳强心汤治疗气阳两虚型冠心病的临床和实验研究”。在完成学位论文的临床研究中，发现该方能改善入选冠心病患者的心脏收缩功能（以胸腔阻抗法检测）。毕业后就开始使用该方于心衰患者的治疗。在最初几年的使用中（当时曾为院内制剂“益气温阳强心汤”），发现效果不尽人意，于是在临床中不断完善处方，尤其是伴随着对慢性心衰“心肾阳气互资障碍”的中医病机认识的升华，先后创制了“坎离合剂”（亦曾为院内制剂）“坎离颗粒”（新药临床前研究），并定下了坎离方的最后处方。
该方在临床上反复使用，疗效出众。在多项临床研究中证实其对大部分慢性心衰患者（除心肾阴虚证）均有提高心功能和活动能力、改善临床症状、延缓心衰病程进展和减少急性加重住院、延长生存期的作用；研究发现其对左、右心衰及其带来的病理变化有良好作用，并能有效改善衰竭心肌的能量代谢。目前已完成中药新药临床前研究，获得国家发明专利。
二、适应病证
（1）慢性心衰气阳两虚，饮瘀内停证；慢性心衰其他中医证型（除心肾阴虚证）。
（2）高血压、冠心病、扩张型心肌病等心衰常见基础疾病属气阳两虚、饮瘀内停证的患者。
三、方药组成
方药组成：生黄芪、熟附片、白术、白芍、茯苓、葶苈子、车前子、三棱、麦冬等。
服用方法：每日1剂，水煎服，分2次，餐后1.5～2h服用。
坎离颗粒（15g/袋），每次1袋，每日2次，餐后1.5～2h温开水冲服；症状严重者，每次1袋，每日3～4次。
四、理论阐释
人之五脏有着不可分割的联系，其中心肾间的生理关系尤为密切，正常的生理状态表现为“心肾相交”（肾阴上承于心，心阳下归于肾）和“心肾阳气互资”（心阳下归于肾，肾阳上助心阳），而阴平阳秘。
心肾间生理状态的破坏所产生的病理状态，一为“心肾不交”，乃肾阳不足，不能蒸腾肾水（肾阴）上承心阴，导致心阴不足，心火独亢于上，产生口糜、不寐等病证。其二则为“心肾阳气互资障碍”，其中因心阳式微，不能下归于肾，导致肾阳虚衰，无以主水，饮邪泛溢；另一方面，肾阳亏虚则无以上助心阳以主血脉，瘀血内停，血不利则为水而加重饮邪内羁，上凌心肺，外溢肌肤，由此发展为喘、肿、悸同时并见的心衰病。这第二种心肾间的病理状态正是慢性心衰发生发展的基本中医病机。
慢性心衰是诸多心血管疾病发展到后期的临床综合征，其进程中伴随着心肾阳气互资生理关系的不断破坏，以及饮瘀之邪的产生；瘀从气虚来，饮由阳虚生；血瘀气益虚，水泛阳更损，饮瘀的存在更加重了心肾阳气互资障碍。
坎离方针对慢性心衰“心肾阳气亏虚，饮瘀内停”的基本中医病机和益气温阳、蠲饮祛瘀的治则立方，以益气温阳为君温振心肾阳气，健脾助运为臣匡扶阳气，泻肺利水、活血软坚为佐祛邪以利心肾阳气互资，并以敛阴养心为使，以引药入心并冀阴平阳秘。研究证明，坎离方在增强心肌功能的同时可有效改善心衰时体、肺循环淤血。
五、注意事项
本方针对心衰病基本中医病机（心肾气阳两虚、饮瘀内停）立方，为心衰病的基本方。临证所治对象则皆为罹心衰病的病患，诊察时将呈现各自不同的证候表现，其所蕴含的中医病机应为心衰病基本病机与其个体特质病机之综合，后者乃决定于其体质、年龄、生活地域和临诊季节，以及心衰病程、基础病因和伴发疾病等，故当皆独一无二。在使用本方的基础上必合精致辨证施药，方得出色临床疗效。
六、典型病案
| 患者：张某，男，57岁。
初诊日期：2019年4月29日。 主诉：动则气促，反复胸闷2年余。 病史摘要：本患者2年前渐感动则气促，反复胸闷，经查获诊为“扩张型心肌病”；翌年秋日突发晕厥，急诊查有“阵发室速”，遂住院植入ICD。前不久超声心动图诊断为：扩张型心肌病，低排量心衰（HFrEF），LVEF 30％。近无黑矇或晕厥。顷诊，因节前操劳数日，动则气急汗出，胸闷绵绵，甚或隐痛，心悸阵作，形寒，尿少，然起夜频频，纳欠馨，便软日行，夜可一枕而卧，肢轻肿。舌偏淡暗，苔薄润，脉濡细带数，尺软，时结，重按无力。 西医诊断：扩张型心肌病，慢性心衰（HFrEF，NYHA 3～4级），阵发性室上性心动过速，ICD植入状态。 中医诊断：心衰病。 辨证：心肾阳虚，饮凌心肺。 治则：益气温阳，蠲饮平喘。 治法：处方用坎离方化裁，药用生黄芪30g，人参粉（分吞）3g，熟附片（先）10g，茯苓15g，猪苓15g，葶苈子（包）20g，生白术10g，炒白芍10g，川桂枝6g，炙甘草4g，三棱9g，莪术9g，紫丹参15g，降香（后）6g，白豆蔻（后）3g，茶树根30g，苦参片9g，酸枣仁12g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g。7剂，水煎服。 二诊（2019年5月8日）：诉动则气急、汗出明显好转，胸闷隐痛十去八九，胸闷隐痛绵绵减而未已，心悸偶作，纳食进步，便欠实，起夜2次，寐时艰，肢无肿。舌淡红，苔薄白，脉细缓尺弱，前法进步。4月26日方改桂枝9g，人参片（另炖）5g；加知母9g，川芎9g，淫羊藿10g，黄精12g，补骨脂9g。14剂，水煎服。 效果：随访病证已除。
按：初诊以坎离方为基础，益气温阳，活血蠲饮；并根据患者兼见胸闷、心悸，脉缓结（有室性心律失常），配以丹参饮理气活血宽胸，加桂枝、煅龙牡以化裁出桂枝加龙骨牡蛎汤，通阳宁心复脉，使心阳得振，肾阳得助，饮去血行。复诊时症已明显好转，肾亏征象未复，遂加淫羊藿、补骨脂、黄精以温肾填精，使精能生气，精能化阳；并加知母、川芎化裁出酸枣仁汤，养心安神。 |
03、临床体悟
阳气大虚之病，留得一分阳气，便有一分生机。心衰病属心病日久及肾、心肾同病的一类病证，在病程及临床表现上皆似少阴寒化证，阳气大虚是其最重要的病机特征，故心衰治疗中要切记留得一分阳气，便有一分生机。同时，因虚致实是心衰病兼有邪实的又一病机特点，鉴于心主血脉肾主水，故心衰病病程中的邪实主要是瘀血和饮邪，且饮邪为心衰病病程中最主要的邪实。心衰病常有胁下癥积，或“心下如杯盘”，此为瘀阻肝络，故活血祛瘀药宜选兼具软坚散结之功之味，三棱、莪术即是。
末治脾肾，能起沉疴。肾精乃阳气之源，精能生气，精能化阳，故心衰病治疗中，切不可忽视填精。凡病情趋稳，脾胃尚安，则应虑及益肾填精，使阳气有源，生生不竭。另外，脾胃化生之水谷精微亦为匡扶阳气的重要来源，且药食之入，必先脾胃，故心衰病治疗中亦需时时顾护健脾和胃。心衰病是一类心系病症病情进展的最后阶段，着眼脾肾，亦正遵“末治脾肾，能起沉疴”之意。
来源：摘自《海上明医临证精粹》，主编：朱抗美。上海科学技术出版社。转自“海上杏林寻珍”公众号，图片来自网络/编辑整理：微键