今天我们应该怎样学习中医 ?（下）

导语 ：“学习中医的过程中要明白一个问题，要学会以简执繁。中国的文化与西方文化的信息大爆炸不同，它是从一个简单的定义出发，通过这个定义对世间的万事万物进行推衍的。”

编者按

【五论今天我们应该怎样学习中医———《寓意草》与《谢映庐医案》】

喻嘉言的《寓意草》一书，以其“先议病，后议药”的口号，而为后世医家所熟知。这个口号，是针对当时医者不知辨证，只知依据方书按图索骥、投方治病而提出的。这种情况，可以说是自古而然并且普遍存在的现象。但事实上，常见的情况，并非是“不知”，而是“不会”辨证治病。俞震曰：”治病之难，难于识病也“。《医门棒喝》曰：“治病不难于用药，最难于辨证。”吴评：“治病不难于用药，最难于辨证一语，真阅历已深、艰辛备尝之心得语也。”可见，辨证而后论治，从来都是医家的最大难题。喻氏于全书的三十余篇治案中，示范了必须“先议病”之理，其案例均可称为精华。但作者以时医不知辨证为前提，因而反复劝诫必须“先议病”，而非如何议病，甚至为此而故意略去方药，故在具体的辨证方法上，常语焉不详，因此，本书只能算是提倡辨证论治的开山之作。

《寓意草》“先议病，后议药”的说法，实质上，是提出了治病必须把辨证论治放在首位这一重要原则，因而在后世引起了久远的影响。该书的不足之处，是缺乏辨治的具体内容。针对《寓意草》的这个缺憾，后来便有了多种仿《寓意草》之作，试图充实辨证方面的内容。这些著作中，最成功者，当数谢映庐的《得心集》医案。

该书特点有三：

首先，是谢氏作为一个临床医家，不拘泥于当时门派的影响，不偏倚于一端，而能融会各家之长，为我所用。

其次，作者平生不喜临时组方，而是坚持尽量使用成方。这一特点，对于初学者认识、掌握常用方剂，具有重要的意义。大凡学医者都有这样得体会：对于从书本上学习过并熟悉的方剂，在临床实践中，却感到不知如何使用。谢氏医案对于成方的使用，提供了一个感性认识的情景场合，很好地满足了这一需要。

第三，是行文简洁，描述生动，易于阅读，几乎不用导读，便可眀瞭其辨证要点，并使读者有一种兴趣盎然、百读不厌的感觉。

叶氏亦精于使用前人成方，但善于大刀阔斧式的化裁使用。这是对于方药及其症候群深刻理解的结果，体现了叶氏“出神入化”的高度境界。谢氏严守原方，体现了对于方剂证候的娴熟于心及辨证论治的慎密与逻辑性，二者风格虽异而均有至理，难分轩轾，均应为我们用心学习并领会之。事实上，医案的学习，本质上就是一种模仿能力的学习，这一点正与美术、书法的学习过程相同。临摹是美术、书法学习的初期阶段，一个必不可少的过程。临摹功夫到家之时，自能轻车熟驾，运用自如。中医实践操作能力的取得，亦是同理。

以上这三个特点，使谢氏医案成为我们学习《寓意草》时，不可多得的补充读本。

【六论今天我们应该怎样学习中医——关于叶天士医案与《〈古今医案〉按】

叶天士存世于清代雍、乾时期，当时富庶的江南环境，产生了众多吴地名医，叶天士则为其皎皎者。叶氏在世时，名倾大江南北，殁后其医案由后学陆续搜集付梓，现存约五千五百余案。如以这些不同年代问世的医案传本对照，《临证指南医案》一书有论有方且方论较详细。后出医案则方论简短，甚或有方无论。这大约是初整理者重视医论，凡方论简短者即认为无价值而不收，后整理者则只能收集前人所弃简短之案。其最后出者《未刻本叶氏医案》，方论尤少，症候往往只数言，其实更能反映叶氏当时日常临诊情况，故亦不可忽视。

叶氏医案多缺日期、诊次。症候又往往不全，给后人学习留下很大困难。《指南医案》以病名分类，由于每类之下用方繁杂不一，辨证各异，读之难得要领。笔者的研究方法，是打破病名界限，而以叶氏所用方剂为分类依据。凡同类用方者，均依其类罗列各案，制成卡片，然后再对照其症候与方剂加减的变化关系。原案虽然症候不全，但积少成多，前后对照，先归纳，再分析，仍可弥其不足，然后总结其诊治用药规律。

就叶氏所用方药来看，叶氏全面的继承了历代医家的主要辨治方法，其所用方剂数量甚多。大凡前人的重要方剂，叶氏都能信手拈来并加减化裁，如从己出。仅就《指南医案》书后所附方剂列表观之，其用方范围，由经方至时方，涵盖了叶氏以前几乎所有中医流派的重要方剂。叶氏对于方剂的理解，每有精辟之论，如论《外台》茯苓饮：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣”，“人参辅胃开痞，扶胃有益”，“茯苓通胃阳”。又论补通并用之法，云：“《局方》大健脾丸、仲淳资生丸，多以补虚、通滞、芳香合用者，取其气通浊泄，人参补正之力得矣。”又如论人参用法，曰：“人参非助热之药，《本草》云：阴中之阳，其气主升。故不宜单用”。又论胃药与脾药之异，曰：“数年病伤不复，不饥不纳，九窍不和，都属胃病。阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。”此言前医不知胃脾用药不同而投四君、异功以治胃病。又论治脾阳虚寒便血证云：“凡脾肾为柔脏，可受刚药；心肝为刚脏，可受柔药，不可不知。（罗）谦甫治此症，立法以平胃散作主，加桂、附、干姜、归、芍，重加炒地榆以收下湿，用治神效，即此意也。”此类论述，均能启迪心智，切合临床。 

由于对于方剂适应证的深刻理解，许多为常人所忽视的方剂，在叶氏医案中，实际上都有了“证型”的意义。通过对叶案方剂用法的学习，可以使我们对于这些“证型”，有一个清晰、完整的概念，从而达到胸有成竹、熟练运用的目的。

值得注意的，是叶氏对于经方的使用范围十分宽广。与传统经方家的墨守成规不同，叶氏对于经方的化裁加减，十分灵活，穷极变化，曲尽其妙。这也是对于经方深刻理解的结果。仅仅因为叶氏在温热病治疗方面的贡献，掩盖了其他方面的成就，致使后人往往忽视了叶氏在经方应用方面的精彩内容。

除人所共知的叶案温热诸治法外，今人应作为专题学习者，尚有以下：

• 经方，如桂枝汤、大小建中汤、大小青龙汤、苓桂味甘汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、肾气丸、都气丸、理中汤、真武汤、乌头汤等均应作重点分类研究。
• 脾胃治法。在叶案中尤为丰富，类方甚多，不一一列举。
• 络病论治。
• 辛香流气法。此由前人成方经过叶氏发展而为一种证型。
• 虎潜丸法即刚柔配伍温补肝肾法，亦由前人成方发展为一证型者。
• 介类潜阳法。
• 虫类搜剔法。
• 奇经八脉论治。

通过对于叶天士医案的初步研究，笔者认为，叶氏各种传世医案，均能反映其理法方药论治方面的基本特点，只是各本方论有繁简的不同而已。而有些独具特点的论治方法，又往往非后来学者所能了解且非浅学所能随意伪造者。因而所谓 “《指南医案》本身是伪书，续出者更是伪上加伪”的说法，显然是不能成立的。

总之，叶天士医案是祖国医学一座博大精深的宝库，有待于我们深入发掘，为我所用。在当前中医界兴起的“回归伤寒”热潮中，应该防止“回归门派”从而画地为牢的偏狭倾向。时代不同了，在讯息发达、学术交流平台畅通无阻的今天，我们应该全面的继承中医学的丰富遗产，这是时代赋予我们的神圣使命。昔贤说得好：“古人各有专长，吾辈幸生古人之后，当统观而效法之。若坐井观天，曰天在，是天岂尽于是哉！”（《三三医书-医病简要》，p101）这是我们在学习传统中医学说尤其是临床经验时，应取的正确态度。

【笔者所推荐的第五种医案，是清代俞震的《〈古今医案〉按》】

俞氏年齿略少于叶天士。本书的缺点是收案略嫌庞杂，为其不足。但瑕不掩瑜，该书共收录医案六十余家，一千零六十余案，大体包括了俞氏以前中医各流派所有重要人物的、能够反映其基本论治特点的重要医案。通过对于本书的学习，可以使我们对于这些中医史上主要医家的临床特点，有一个基本的了解。一个医家的临床成就，应该主要反映在其医案上面，而不是其动辄数十万言的著作上。学习这些医案，可以使我们节省许多精力，以便较快地掌握其临床经验，这也是笔者把该书列为必读的医案著作的理由。

|作者简介| 

孙曼之，出生于1947年。原籍韩城市桥南乡新农村，1955年上过一学期的小学一年级，因为身体健康原因再也没有上学，在家学完至高中的各门文化课程。上一世纪60年代末开始自学中医，七十年代开始临床实践，1980年参加国家个体医生资格考试并取得合格后，开始从事个体行医工作至今。

2006年开始在网络发表数百篇中医学术论文和医案，担任中国中医药论坛、伤寒论坛、天下中医论坛总版主，自从2007年开始免费招生进行中医师承教育活动，先后培训全国各地中医人才五十余名，其中有一些人已经在当地具有一定的医疗声望，有的人还写出了学术专著。去年以来应中国中医药出版社建议，陆续整理了教学讲稿十余种，包括已经出版的《朱丹溪医案评析》和即将出版的《叶天士医案评析》、《伤寒论讲稿》，另外还有其弟子写作的《谢映楼医案评析》、《薛立斋医案评析》也即将出版。

他的心愿是：把自己一生中经过几十年才领悟到的中医知识尤其是目前已经濒临失传的临床实践操作技能传授下去，让更多的人掌握，以造福于人类，同时也为目前陷于困境的中医教育改革摸索出一条出路，从而为挽救中医目前的衰落趋势，作出自己的微薄贡献。）

来源：闲在居士的博客/编辑整理：叶子