曲直互用话藏血

         肝的藏血功能当从解剖象、木象、少阳象相互合参来理解。

         肝藏血是指肝具有贮藏血液、调节血量、防止出血以及涵养肝气等功能。

         肝藏血功能的原始来源，十居八九得之解剖之识。

         结构之肝血流量极为丰富，故其正常外观呈红褐色。肝的血流量约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000毫升以上。它是由门静脉和肝动脉双重供血，其中3/4来自门静脉，而静脉是容量血管；其余1／4则来自肝动脉。正常时肝内静脉窦可以贮存一定量的血液，在机体失血时，从肝内静脉窦排出较多的血液，以补偿周围循环血量的不足，因此肝为血液的贮藏库之一，并可调节血容量。

         此外肝脏是人体内多种凝血因子的制造主要场所，肝病时可引起凝血因子缺乏造成凝血时间延长及发生出血倾向。在胚胎时期的肝脏尚有造血功能，虽然正常成人肝一般已不参与造血，但仍具有这种潜在能力，在某些病理状态下，肝可以恢复一定的造血功能。

         古人的大体解剖肯定没有现代医学那么详尽，但血流丰富、贮血量足、调节血量以及防止出血这些功用应大致能观察及归纳出来。因此《素问·调经论》曰：“肝藏血”。晚清民国间中医学家恽铁樵在《生理新语》就有：“惟其含血管最富，故取生物之肝剖之。几乎全肝皆血……故肝为藏血之脏器”之说。

         肝藏血的功能确定在年代上早于肝主疏泄功能，说明了中医藏象学说构成是以解剖之象为最初基础这一事实。

         或有拘泥于张景岳所说的：”象，形象也，脏居于内，形见于外，故曰藏象。”而不认可解剖也算“象”之见。其实“形见于外”不独见于生理、病理外象，当把人或动物剖开，内脏的结构就成了“形见于外”了，《周易·系辞上》所云的“见乃谓之象”当可含此。不少人常将中医比附成“黑箱理论”，其实不然，更合适的表达应是“灰箱理论”，因为这是一个以解剖为基，再行司外揣内之法，半剖半揣再行验证的理论，光线没那么“黑”，还是有一定程度能见度的。

         那么，肝藏血与木象、少阳象等又有否相符之处呢？答曰：有！

         首先，对木之象，历来都存一定程度曲解，表现为不少教材多将木的特性归结为生长、生发、条达、舒畅，而忘了木的特性是从“木曰曲直”四个字而来。何谓“曲直”？“曲”者，屈也、缩也；“直”者，伸也、舒也。“曲直”，是指树木干枝具有生发，柔韧，曲而直、直而曲，屈而后伸，不断向上向外的特性。诚然，生长、生发、条达、舒畅是木的主要特性，但却不是全部，只计“直”，不论“曲”的归纳不能体现木之全性。

         如果说肝主疏泄主要体现出肝之“直”性，则肝藏血主要体现的就是木之“曲”，或曲而能伸之性。曲而缩，则肝内贮藏一定的血量，故为“血之府库”；且血液循环本身是一个婉转廻环，曲直互见的系统，正与肝曲直为用之性相投。曲而能伸则藏而能泄，泄而回藏，从而起到调节血量的功用。

         肝是如何因应人体之需来调节血量呢？《素问·五脏生成篇》云：“故人卧血归于肝”。王冰注释为：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”即贮存血液是调节血量的基础，调节血量为贮藏血液之目的，两者相互为用。具体实施为：当机体活动剧烈、情绪激动时，肝将所贮存的血液向周身输布，增加有效血循环量，以供机体活动之需，动者属阳，故木气行血，伸也、舒也；当人体处于安静状态时，血液需要量相应减少，相对多余的血液即归肝所藏，静者属阴，则木气曲而缩，血亦随之。这就是《血证论·脏腑病机》所言的：“故肝主藏血焉。至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”注意“冲和”二字，不是纯粹的外展，肝握气血调节之枢，实含曲直为用之意。

         现代人活动多，休息少，是有点罔顾肝血需藏的特性了。肝病患者为什么要注意休息？因为休息可增加肝脏的血流量，尤其是静卧时肝脏可增加血流25%，能保证肝细胞再生修复时所需要的营养物质，有利于肝病患者康复。

         肝具曲性，则除肝内应贮藏一定的血量外，能防止出血实属理所当然。因此，肝不藏血的出血，往往是因疏泄太过，肝火迫血而至，此能伸不能屈也。病机为此者，除清肝凉血止血外，养血敛阴之白芍可为考虑之选。《本草求真》云：

       “入肝血分，敛气。白芍专入肝。有白有赤，白者味酸微寒无毒，功专入肝经血分敛气。缘气属阳，血属阴，阳亢则阴衰，阴凝则阳伏，血盛于气则血凝而不行，气盛于血则血燥而益枯。血之盛者，必赖辛为之散，故川芎号为补肝之气；气之盛者，必赖酸为之收，故白芍号为敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行也。”

         肝藏血除调节血量外，还有濡养本脏及所属形、窍作用。因此，肝血不足，除一般的血不濡养或血不上荣而致的面色苍白，头晕眼花，舌淡，脉细等症外，尚可见血不养目，出现的两目干涩，视物昏化模糊，夜盲；血不濡筋，出现的筋肉拘急，肢体麻木；血海空虚，女子可出现月经量少、闭经等症。

         由于肝具风雷之性，容易升动太过，因此肝贮藏一定的血量，尚能制约肝气的升腾，勿使过亢，从而维护肝的疏泄功能，使之冲和条达而不刚暴太过。《临证指南医案·肝风》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之······则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”《笔花医镜》亦云：“肝与胆相附，东方木也，其性刚，赖血以养”。此理少阳曲直互用话藏血之象类之，其象下阴爻为基，为藏血；上阳爻为用，为疏泄，肝气得阴血之柔养，则阳涵于阴，刚制于柔，升而不腾，动而不亢，冲和条达，曲直为用。此《医学衷中参西录》所言：“肝恶燥喜润。燥则肝体板硬，而肝火肝气即妄动；润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静。”

         肝主疏泄与肝藏血两者关系密切，一藏一泄、一曲一直、直而能曲、屈而后伸方成就其柔韧、生长、升发、条达、敷和与体阴用阳之性用。

》》编者按

肝主藏血、司疏泄,以血为体,以气为用,故曰体阴而用阳;“肝为生命之源者考释,血脉类木之形、寓木之性(木之柔韧,木之条达,木之生发)”，这些都为从肝治疗血脉疾病提供理论依据。您学会了么?

︱作者简介︱

潘毅，1956年11月生，教授，医学博士，博士生导师，中医基础理论教研室主任，广东省中医药学会基础理论研究专业委员会副主任委员。高校教龄23年，主讲《中医基础理论》、《中医学基础》、《中医基础理论研究进展》等课程的教学工作，年均本科授课约180学时，研究生授课约40学时。具有良好的师德，学术造诣高，教学能力强，教学经验丰富，注重教学法的研究及教学规律的摸索，在长期的教学中形成了多元知识汇通、多媒体结合的生动而又内涵丰富的教学风格，即在教学中结合具体内容，多角度地切入：如医学方法的剖析、哲学内涵的阐发、中西医学的比较、文化历史背景的透视、边缘学科知识的引入、中医其它各科的印证以及思维方法的引导等，使学生们的知识结构在学习中得以调整、拓宽与优化，深获同行和学生们的好评。

来源：潘毅的博客、图片来自网络/编辑整理：潇悠