| 鼻咽癌为临床常见恶性肿瘤，放射治疗为其首选手段，但放疗后会出现多种并发症。中医学认为，七情损伤、正气不足是患鼻咽癌的内因；正虚之体，再遇风邪毒的浸袭，沉积于鼻腔，气血运行受阻，瘀积而成肿块。何若苹主任中医师认为，放疗后内外火邪相合为患，提出以益气养阴为首要治则，兼以泻火、消解等治法。 |
何若苹主任中医师系全国名老中医学术经验指导老师，师从国医大师何任教授，擅长治疗中医内科、肿瘤、妇科疾病，从医30余载，临床经验丰富。现将何若苹临床治疗鼻咽癌放疗后的经验略述于下，以飨同道。
1、历史源流
何若苹认为，在历代医书中虽无鼻咽癌病名，但其应属于中医药文献中的“鼻渊”“真头痛”“失荣”“控脑砂”“上石疽”等疾病范畴。
宋·窦汉卿《疮疡全书》提到上石疽时曰：“溃即放血，三日内毙。”
明·陈实功《外科正宗》中描述为：“日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动，半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇。平生疙瘩，愈发愈大，越溃越坚，犯此俱为不治。”
明·陈文治《疡医瘁选》曰：“初则单生，后重叠贬名重台疠，药石无动，针灸难效，万死一生，害人其速。”
清·高秉钧《疡科心得集》描述其为：“如树木之失于荣华，枝枯皮焦，故名也。生于耳前后及项间，初起形如粟子，顶突根收，如虚疾疠瘤之状，按之石硬无情，推之不肯移动，如钉着肌肉者是也……渐渐加大后遂隐隐疼痛，痛着肌骨，渐渐溃破，但流血无脓，渐渐口大内腐，形似湖石，凹进凸出，其于时痛甚彻心，胸闷烦躁……”
清·吴谦《医宗金鉴》曰：“鼻窍中时流色黄浊涕，宜奇授藿香丸服之，若久而不愈，鼻中淋沥腥秽血水，头眩虚晕而痛者，必系虫蚀脑也，即名控脑砂。”
2、病因病机
鼻咽癌发病率占头颈部恶性肿瘤的首位，是原发于鼻咽粘膜上皮的恶性肿瘤；可发生于任何年龄，患者发病年龄最小3岁，而高峰年龄为40～49岁。其临床以耳鸣、鼻塞、涕血、头痛、颈部淋巴结肿大等为主要表现。何若苹认为本病乃多种致病因素导致肝、肺、脾、肾等脏腑功能失常，又外合湿热毒邪，最后伤阴耗气，气血渐衰，元气耗尽，气血两亡而死。《马培之外科医案》认为是“肝脾荣损”，《外科正宗》认为鼻咽癌系“郁火所凝，隧痰失道，停结而成”。由此可见，其基本病机为正气不足，肺火熏蒸，热毒痰瘀凝聚而成。放疗可使局部气血运行受阻、脉络不通而出现头、颈活动不利，局部麻木迟钝等。何若苹认为，鼻咽癌放疗所用的放射线属中医“火邪”“热毒”，加之肺热熏蒸，内外热邪相合，热盛伤阴，消灼阴液，迫津外泄，导致人体津液耗伤，阴血亏损，气血衰败，往往表现为口干舌燥、吞咽困难、便少秘结等一派阴虚内热之象。
3、辨证论治
鼻咽癌特殊的生物学行为、解剖学特点及其对放射线的敏感性，决定了放射治疗是其首选的治疗方法。同时放疗也会带来许多毒副反应，其所致的痛苦使病人难以承受后续治疗。对此问题，西医目前没有可靠的办法。何若苹认为，针对放射治疗后的热毒反应，应遵循中医学进行辨证论治。临床上鼻咽癌病人多见热毒蕴结、阴虚火旺、痰瘀气滞、气阴两伤等不同证型，应分别给予清热解毒、滋阴泻火、化痰散瘀、养阴益气等有针对性的中医中药治疗，同时坚持不断扶正，适时祛邪，随证治之的“扶正祛邪”原则。何若苹临证所用基础方为参芪苓蛇汤（国医大师何任所创），组方药物为：生晒参9g，猫人参30g，黄芪30g，猪苓12g，茯苓12g，白花蛇舌草30g，枸杞子12g，女贞子18g，石斛12g，重楼9g。
◎热毒炽盛型
何若苹认为，放疗所用射线属“热毒之邪”，加上肺火壅盛致内外热毒相合，煎灼人体津液，损伤机体正气，津液亏虚不能上乘咽喉而出现咽喉疼痛，以急性咽喉炎或急性口腔炎为主要临床表现，具体表现为：口腔干燥溃疡，咽粘膜糜烂，受照射野皮肤红肿热痛，头部胀痛，小便黄、大便秘结，舌红苔黄，脉弦数等。何若苹常以基础方加金银花12g、玄参12g、天冬12g、麦冬12g、野菊花15g、生甘草10g等清热解毒、滋阴生津。
◎阴虚火旺型
此型患者多表现为身热口渴、心烦不寐、午后潮热、夜寐盗汗、尿黄便结、颧红、舌红少津而干、脉细数。常用知母10g、黄柏9g、丹皮10g、炙龟板20g、生地12g、玉竹12g、天花粉12g等滋阴清热、生津润燥。若上焦热明显，出现干咳、鼻腔干燥等肺之阴津亏虚者，加用天冬、麦冬、天花粉、葛根等养阴生津。
◎痰瘀气滞型
此型患者由于放疗导致颈部放射区域皮肤感觉迟钝、僵硬不舒、头晕目眩、胸闷不舒、口干咽痛、粘膜溃烂疼痛、吞咽困难、粘痰滞喉难咯、舌暗紫有瘀斑、苔腻、脉弦滑。此型加用丹参30g、川芎18g、赤芍10g、红花8g、桔梗8g、炙百部30g、地龙8g等活血理气、化痰祛瘀。“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，此型患者如出现鼻塞、鼻流浊涕、不闻香臭之症，何若苹擅用辛夷、苍耳子、白芷等宣通鼻窍，用桔梗、浙贝母宣降肺气。
◎气阴两虚型
症见气短乏力、动则汗出、少气懒言、咽干口燥、便干、舌红少苔、脉细无力等，何若苹临证用增液汤（生地12g、玄参12g、麦冬9g）、沙参12g、制黄精30g、葛根8g等养阴益气、生津润燥。何若苹认为，鼻咽癌放疗中和放疗后都应将扶正贯穿始终，同时给予养阴清热中药，既能使临床疗效明显提高，又能减少放疗所致的口咽干燥、口咽粘膜损伤糜烂等毒副反应。
何若苹主张中西医结合治疗鼻咽癌，尤其是放疗后患者，中医中药不但助其恢复机体正气、减少复发或转移，同时能减轻放疗引起的毒副反应。对放疗后的鼻咽癌患者，何若苹认为其治疗大法为：益气养阴以扶正，清热解毒以祛邪，结合整体辨症施治。放疗后出现骨髓抑制者，应补肝肾益气血；出现消化系统抑制者，应健脾和胃、降逆止呕。
4、典型案例
吕某，女，58岁。2012年12月22日初诊：患者2009年发现鼻咽癌、行淋巴结清扫术，并化疗5次，放疗36次。病理检查示：鳞癌。现口咽干燥，口腔时易溃疡，疲乏无力，纳一般，大便日行，舌质红、舌苔薄燥，脉细弦。治宜扶正祛邪。处方：西洋参3g，鲜铁皮石斛12g另煎，枸杞20g，女贞子18g，黄芪30g，猪苓12g，茯苓12g，白花蛇舌草30g，七叶一枝花9g，猫人参30g，淮小麦30g，蒲公英30g，生甘草10g，红枣30g，天冬9g，麦冬9g，桔梗8g，薏苡仁40g另包，沉香6g后下，玄参9g。14剂。
2013年1月19日二诊：诸症有改善，胆有结石，偶有嗳气泛酸。初诊处方减桔梗汤，加佛手12g、金钱草30g，共14剂。
2013年3月2日三诊：患者吞咽较顺，情绪较佳，诸症尚稳。二诊处方去蒲公英、淮小麦、沉香、佛手，加生地12g。
按：本案鼻咽癌患者行放疗36次、化疗5次，因放、化疗热邪伤及机体、煎灼津液，日久气阴两伤，加之患者已过七七之年又久病，肝肾之气阴本已不足，故见口咽干燥、口腔溃疡、疲乏无力、舌苔薄燥、脉细数等一派气阴两伤之象。何若苹用基本方（西洋参3g、猫人参30g、黄芪30g、猪苓12g、茯苓12g、七叶一枝花9g、白花蛇舌草30g、女贞子18g、枸杞子20g）益气养阴、解毒抗癌。其中女贞子、枸杞子益肾阴以补先天之本，用西洋参代替生晒参增其滋阴之效，黄芪益气健脾，培后天以利先天；猫人参、蛇舌草、七叶一枝花清热解毒抗癌邪，茯苓、猪苓利水渗湿抗肿瘤。此方为先后天同补与抗癌并行之常用基本方。“咽为胃之门户”“胃喜润恶燥”，鼻咽病变伤及胃之津液而现口咽干燥，故用石斛另煎代茶饮以益胃生津。“肺开窍于鼻”，加用麦冬、天冬、玄参、桔梗汤（生甘草、桔梗）、蒲公英，使宣肺利咽、清热解毒与益肺气养肺阴并举，金水相生，肺之津液充足方可布达于肾，使肾水之上源有根。因肿瘤的形成多与情志不舒、肝气郁结有关，而肿瘤形成后每每影响患者情绪，故何若苹用甘麦大枣汤养心阴、安心神，使心气足、肝气和；再用沉香疏肝理气，诸药相合使情志舒畅，以利于后续治疗。临床上何若苹让癌症患者坚持用薏苡仁另煮，早晨代粥服，以清热解毒抗癌。诸药合用，气机得疏，气阴得补，邪毒得泄。二诊时患者诸症改善，偶有呕泛，有胆结石，减桔梗汤，加用佛手健脾和胃、止呕消胀，金钱草清热利湿以排石。三诊时患者吞咽较顺，呕泛除，情绪较佳，对治疗倍有信心，遂减蒲公英、淮小麦、沉香、佛手，加用生地组成增液汤，以增滋阴润燥之功，巩固治疗。何若苹临床喜好效不更方、验不变法，既通变又守常。
| 医生介绍 |
何若苹，女，主任中医师，教授，中内、妇，中医肿瘤，出生于中医世家，毕业于浙江中医学院，为国家级名老中医何任教授高徒、助手。近三十年来，师从何任教授，深得其传。临床擅长治疗胃病，急慢性肝胆疾病、肠炎、咳喘、冠心病、高脂血症等内科常见病和疑难病以及妇女月经不调、盆腔炎、不孕、子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生、更年期综合征等。对用扶正祛邪法治疗肿瘤，尤其是肿瘤术后或放化疗后的中医治疗积累了丰富的经验。对中医冬令进补有较深的研究。已发表论文三十余篇，出版著作三部，承担科研项目和获得科研成果奖多项。
|作者介绍|
骆丽娜，浙江中医药大学硕士生
来源：江西中医药大学学报（2016-2第28卷1期），图片来自网络/编辑整理：木子