颈项强痛:不一定是颈椎病


中医在治疗过程中一直强调理法方药,要按照辨证论治来进行治疗,本文从一个患者的表现开始,抽丝剥茧捋出病因,并据此开方,最后药到病除。

 

颈项强痛案

作者:刘志杰

 

 

郝某,女,53

 

初诊日期:2010.4.13

主诉:颈痛10余天。

 

刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧。右脉细弱。

 

这个病人来诊时,脖子疼的很厉害,左右不敢回头,表情十分痛苦。问了一下,说是近来记忆力急剧减退,没有出现明显头晕,手臂也不麻不疼。从症状上看,两手的脉象强弱不等,该是属于西医的颈椎病,在我们中医讲,是属于虚寒水饮问题。再看她的症候归纳,“颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷”,这是一些列的表证,考虑是少阴伤寒。两手脉沉弱,符合少阴太阴虚寒水饮,舌边有齿痕,也是水饮不化的表现。

 

我们再看看是否有太阴水饮症状。胸闷气短,便溏,从这两个症状,可以证明,存在太阴的问题。

 

便溏,首先考虑是太阴问题;便秘,则要考虑是阳明里实问题。这是一般的初步辨证。然后,还要继续深入辨证,证实其是否辨证准确。比如便溏,第一印象是太阴病,然后要细看其它伴随症状,如果是一派热像,没有寒象,就要定性为阳明里热的湿热下利。便秘也是,伴随的症状都是一派虚寒逆冷,就是太阴虚寒过盛而寒积下焦,该是太阴病,“系在阳明”。这是在大便性质上的辨证方法。

 

今天,借这个病例,把这个问题给大家讲清,不然,还会有不少人对这个迷惑不解。它阳明病,允许有湿热下利,就不许太阴病有寒积便秘?无有是处。严格讲,虚寒便秘,如果无所苦,就不用攻下,干姜、附子等,都可以把它温化开。如果便秘的很严重,造成了痛苦,就要按照“系阳明”的办法,用温脾汤类温下。

 

治腹痛,脐下绞结,绕脐不止,温脾汤方。(千金)

 

甘草 附子 人参 芒硝(各一两) 当归 干姜(各三两) 大黄(五两)

 

上七味 咀,以水七升煮取三升,分服,日三。

 

这是寒温并用法。大便通下之后,就会出现典型的虚寒症状,就要去掉寒凉攻下药,用温药去解决根本的虚寒问题。

 

我们回头再看看这个病人,除了少阴和太阴证候外,她还有个阳明的问题。“口苦,泛酸,尿黄,舌质红,苔薄腻微黄”。这是有阳明里热的表现。那么,太阴水饮,阳明里热,两者夹杂,就会水热互结,出现痞证的“胃痛”。她的便溏,也就好理解了,痞证里,多协热利。我们确定了,她首先有个半夏泻心汤证。半夏泻心汤,《伤寒》条文讲的很简单,说是“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”其实,半夏泻心汤,是泻心汤类方的祖方。一切泻心类方,基本都是围绕着它的方义在变化。它可以治痞,可以止呕,可以止协热利。

 

学生:师父半夏泻心汤证必须有下利吗?

 

不一定。呕哕的厉害,加大生姜的药量,如生姜泻心汤。下利的厉害,加大炙甘草的力量。这是三个泻心汤的不同之处。甘草泻心汤,林亿说的也有道理,要有人参才合理。她这个病人,就是普通痞证而已,因此我们选用了半夏泻心汤。除了这个方证外,还有什么方证呢?我们分析一下。

 

“颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷”,前面说过,我们定性为少阴伤寒,那么,虚寒病,必有寒饮参与,这就符合了风寒湿杂至的痹症了,也就是《金匮》说的风湿问题。我们看这个方证条文:

 

“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”

 

病机符合,症状符合大半。关键点在于符合病机上。按照南北朝时期和唐代时期的医家理念,是有一半症状符合某个方证,就可以用某方。这种方证理念,很粗陋,不严谨。因为啊,那个时候,中医的辨证法,就已经处于失传状态。即使这样的机械辨证,疗效也是不错的。近代日本的汉方派就是代表,人家的疗效,就已经很惊人。也就是说,你的辨证对了一半,就会有好的疗效。这也是时方派用经方,时常有效的根源所在。说白了,你不懂辨证,只要按症状查方,都会有效。结果,这类人就俨然成了“经方家”。真正严谨的辨证,是辨病机相应。病机相应,才是真正的方证对应。

 

这个病,我们辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,我们加了个羌活。

 

羌活,辛苦微温。主治风寒所击,金创,止痛,贲豚痫痉,女子疝瘕。—–去风寒疼痛,止痉挛。专门对治她那个脖子僵痛。

 

学生:师父 怎么不用葛根?

 

她是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症,用葛根,去增津液,清热去?不懂,课后去看葛根汤的讲解去。

 

处方如下:

 

半夏40 黄芩30 干姜30 人参30 炙甘草30 黄连10 大枣12桂枝40 附子10 羌活15 

 

四付水煎服。

 

桂枝加附子汤、芍药附子甘草汤,桂枝附子汤,这三个方子,都是桂枝汤变方。都有少阴虚寒参与。还有桂枝去芍药加附子汤。附子这个药,温表里,能发汗的。少阴的中风和伤寒,它都能解决。单纯的少阴伤寒,你用桂枝附子汤或者桂枝去芍药加附子汤,也可以解决。少阴的中风,也可以解决。少阴的中风,芍药附子甘草汤可以用,桂枝加附子汤,更是对证。

 

这个病人,吃了四付药,她妹妹到诊所来诊时告知,已经痊愈。

 

|作者简介|

刘志杰,江城刘志杰中医内科门诊所医师。

 

来源:汉传医学刘志杰的博客,图片来自网络/编辑整理:微键