| 中医在治疗过程中一直强调理法方药，要按照辨证论治来进行治疗，本文从一个患者的表现开始，抽丝剥茧捋出病因，并据此开方，最后药到病除。 |
颈项强痛案
作者：刘志杰
郝某，女，53岁
初诊日期：2010.4.13
主诉：颈痛10余天。
刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧。右脉细弱。
这个病人来诊时，脖子疼的很厉害，左右不敢回头，表情十分痛苦。问了一下，说是近来记忆力急剧减退，没有出现明显头晕，手臂也不麻不疼。从症状上看，两手的脉象强弱不等，该是属于西医的颈椎病，在我们中医讲，是属于虚寒水饮问题。再看她的症候归纳，“颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，这是一些列的表证，考虑是少阴伤寒。两手脉沉弱，符合少阴太阴虚寒水饮，舌边有齿痕，也是水饮不化的表现。
我们再看看是否有太阴水饮症状。胸闷气短，便溏，从这两个症状，可以证明，存在太阴的问题。
便溏，首先考虑是太阴问题；便秘，则要考虑是阳明里实问题。这是一般的初步辨证。然后，还要继续深入辨证，证实其是否辨证准确。比如便溏，第一印象是太阴病，然后要细看其它伴随症状，如果是一派热像，没有寒象，就要定性为阳明里热的湿热下利。便秘也是，伴随的症状都是一派虚寒逆冷，就是太阴虚寒过盛而寒积下焦，该是太阴病，“系在阳明”。这是在大便性质上的辨证方法。
今天，借这个病例，把这个问题给大家讲清，不然，还会有不少人对这个迷惑不解。它阳明病，允许有湿热下利，就不许太阴病有寒积便秘？无有是处。严格讲，虚寒便秘，如果无所苦，就不用攻下，干姜、附子等，都可以把它温化开。如果便秘的很严重，造成了痛苦，就要按照“系阳明”的办法，用温脾汤类温下。
治腹痛，脐下绞结，绕脐不止，温脾汤方。（千金）
甘草 附子 人参 芒硝（各一两） 当归 干姜（各三两） 大黄（五两）
上七味 咀，以水七升煮取三升，分服，日三。
这是寒温并用法。大便通下之后，就会出现典型的虚寒症状，就要去掉寒凉攻下药，用温药去解决根本的虚寒问题。
我们回头再看看这个病人，除了少阴和太阴证候外，她还有个阳明的问题。“口苦，泛酸，尿黄，舌质红，苔薄腻微黄”。这是有阳明里热的表现。那么，太阴水饮，阳明里热，两者夹杂，就会水热互结，出现痞证的“胃痛”。她的便溏，也就好理解了，痞证里，多协热利。我们确定了，她首先有个半夏泻心汤证。半夏泻心汤，《伤寒》条文讲的很简单，说是“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”其实，半夏泻心汤，是泻心汤类方的祖方。一切泻心类方，基本都是围绕着它的方义在变化。它可以治痞，可以止呕，可以止协热利。
学生：师父半夏泻心汤证必须有下利吗？
不一定。呕哕的厉害，加大生姜的药量，如生姜泻心汤。下利的厉害，加大炙甘草的力量。这是三个泻心汤的不同之处。甘草泻心汤，林亿说的也有道理，要有人参才合理。她这个病人，就是普通痞证而已，因此我们选用了半夏泻心汤。除了这个方证外，还有什么方证呢？我们分析一下。
“颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷”，前面说过，我们定性为少阴伤寒，那么，虚寒病，必有寒饮参与，这就符合了风寒湿杂至的痹症了，也就是《金匮》说的风湿问题。我们看这个方证条文：
“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”
病机符合，症状符合大半。关键点在于符合病机上。按照南北朝时期和唐代时期的医家理念，是有一半症状符合某个方证，就可以用某方。这种方证理念，很粗陋，不严谨。因为啊，那个时候，中医的辨证法，就已经处于失传状态。即使这样的机械辨证，疗效也是不错的。近代日本的汉方派就是代表，人家的疗效，就已经很惊人。也就是说，你的辨证对了一半，就会有好的疗效。这也是时方派用经方，时常有效的根源所在。说白了，你不懂辨证，只要按症状查方，都会有效。结果，这类人就俨然成了“经方家”。真正严谨的辨证，是辨病机相应。病机相应，才是真正的方证对应。
这个病，我们辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，我们加了个羌活。
羌活，辛苦微温。主治风寒所击，金创，止痛，贲豚痫痉，女子疝瘕。—–去风寒疼痛，止痉挛。专门对治她那个脖子僵痛。
学生：师父 怎么不用葛根？
她是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症，用葛根，去增津液，清热去？不懂，课后去看葛根汤的讲解去。
处方如下：
半夏40 黄芩30 干姜30 人参30 炙甘草30 黄连10 大枣12个 桂枝40 附子10 羌活15
四付水煎服。
桂枝加附子汤、芍药附子甘草汤，桂枝附子汤，这三个方子，都是桂枝汤变方。都有少阴虚寒参与。还有桂枝去芍药加附子汤。附子这个药，温表里，能发汗的。少阴的中风和伤寒，它都能解决。单纯的少阴伤寒，你用桂枝附子汤或者桂枝去芍药加附子汤，也可以解决。少阴的中风，也可以解决。少阴的中风，芍药附子甘草汤可以用，桂枝加附子汤，更是对证。
这个病人，吃了四付药，她妹妹到诊所来诊时告知，已经痊愈。
|作者简介|
刘志杰，江城刘志杰中医内科门诊所医师。
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