| 辨证论治是中医诊断治疗疾病的主要方法、特点和优势所在。因此，对辨证论治的理解、掌握也就成为中医提高临床疗效以及中医学发展和创新的关键。方药中先生在继承和汲取前人相关经验的基础上，提出辨证论治规范化、程序化新模式——辨证论治七步，运用到临床，您会觉得辨证论治实在容易。 |
辨证论治七步刍议
作者：方药中
临床上如何进行辨证论治，我个人认为基本上可以按病机十九条基本精神，分为七步进行。这七步是：（一）脏腑经络定位；（二）阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性；（三）定位与定性合参；（四）必先五胜；（五）各司其属；（六）治病求本；（七）发于机先。兹结合临床分别作如下阐述和讨论。
一、脏腑经络定位
所谓“脏腑经络定位”，即根据中医学脏腑经络学说有关各方面的内容，结合患者各方面的特点，对患者疾病进行定位，定出患者疾病究竟是在哪一个脏腑，哪一条经络。定位的问题是中医临床辨证论治中的一个根本问题，因为病位不同，性质也不同，治疗措施也就不同，所以它是辨证论治的第一步。
定位的方法，根据中医学有关内容加以归纳，大致有以下几个方面：
- 从患者临床表现部位上的特点进行定位，这方面主要根据中医学中所提出的脏腑归属部位及经络循行部位来定位。
- 从各脏器功能上的特点进行定位。
- 从各脏器在体征上的特点进行定位。
- 从各脏器与季节气候方面的关系和影响来进行定位。
- 从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位。
- 从各脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响来进行定位。
- 从发病时间及临床治疗经过上的特点来进行定位。
二、阴阳、气血、表里、虚实，风、火、湿、燥、寒、毒定性
所谓“定性”，即综合患者各方面的情况，决定患者疾病的性质。一般所谓的“八纲”辨证、“病因”辨证，实际上都是辨别患者疾病性质的方法。
单纯的八纲辨证，范围较大，如何更具体地、针对性更强地来指导临床具体处理，还有其不足之处，例如“湿”证或“燥”证，把它放在八纲中哪一项内，就很难具体判定。单纯的“病因”辨证，也有其不够全面之处，例如“风”证或“火”证，它们本身实质上都还有个寒热虚实问题。其他如“六经”辨证，“三焦”、“卫气营血”辨证等等，也都有其各自的局限性，若以此永远对立，那么进一步统一中医在辨证论治上的步骤和方法则将无法解决。
如何来解决这个问题，我个人认为只有归纳以上几种辨证方法，把它们之中相同的内容加以归并，不同的内容加以互相补充，以能符合临床实际并能具体指导临床辨证论治为准则，定出定性的具体内容。据此，我将“定性”内容归纳为阴、阳、气、血、虚、实、表、里、风、火、湿、燥、寒、毒等14项。
三、定位与定性合参
所谓合参，即根据患者各方面表现，在确定了疾病所在部位及其证候性质以后，再把两者结合起来。
四、必先五胜
所谓“必先五胜”，即在分析各种发病机转中，要在错综复杂，变化万端的各种临床表现当中，根据其发生、发展、变化过程，确定其究属哪一个脏腑及哪一种病理生理改变在其中起主导作用。
五、各司其属
“各司其属”一语，含义是广义的。前述的五脏定位，六气定性，从广义来说，都应该是属于“各司其属”的内容。这里所指的“各司其属”，是指在治疗方法上的相应归类而言。
六、治病求本
治病求本，亦即重点治原发病，但治病求本不等于完全不治标，实际上要常常标本兼治。例如：肝病及脾，临床治疗上是疏肝助脾和疏肝和胃同用，但重点在疏肝。
七、发于机先
《内经》谓：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”（《素问·玉机真脏论》）又谓：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”（《素问·五运行大论》）
在人体来说，对于各个脏器的疾病不能绝对孤立的对待，而必须要考虑其所影响的脏器以及本身又可能受到的影响，从而以全局观点来判断转归，决定治疗，这就是我们这里所讲的发于机先。根据中医学认识，最重要者又在各个脏器的所胜所不胜的两个关系上，因此在分析病机、判断归转，决定治疗时，又必须首先考虑这两重关系。
【例】
方某，男性，59岁，干部。初诊时间：1976年3月11日。
患者1973年以腹泻、疲劳为诱因逐渐出现右眼睑下垂，复视，当时经某医院神经科诊断为重症肌无力眼肌型，经用吡啶斯的明180mg/日及中药杞菊地黄丸等治疗，半年后缓解。
1975年10月感冒发热后又出现左眼睑下垂，复视，咀嚼、吞咽困难，必须用吡啶斯的明始能暂时缓解，并曾两次出现呼吸困难，请某医院会诊，均诊断为重症肌无力延髓型，以吡啶斯的明治疗，但服药后不能完全控制症状，且必须逐渐增加药量，始能维持一般的生活。
1976年1月5日以后吡啶斯的明增加至360mg/日，但仍眼睑经常下垂，进餐需多次休息，喝水作呛，两臂不能上举，不能自己穿着衣服，症状上午较轻，下午增重，完全休息时轻，活动稍多后加重，服吡啶斯的明稍缓。因症状加重，医院认为无法再作进一步治疗，经介绍1976年3月11日来我处就诊。
就诊时症状大致如前，当时检查：偏胖体型，白发秃顶衰老外貌，面微赤，眼睑下垂，眼裂变小，头低倾，不能正常直立，两手不能上举，舌嫩、齿痕，舌稍红苔薄白中心稍黄腻，脉沉细无力。
按照辨证论治七步分析：
1、患者症状表现部位主要在眼睑、四肢、咀嚼吞咽，结合西医重症肌无力诊断，根据眼睑属脾，脾主四肢，脾主肌肉，脾主吞咽的理论，因此第一步定位在脾。
2、患者症状表现上午较轻，午后较重，休息时轻，活动后重，以无力为特点，其体征上，患者呈衰老外观，脉沉细无力，舌嫩齿痕，根据中医理论这些表现均属气虚，因此第二步定性为气虚。
3、患者定位在脾，定性为气虚，两者合参，因此第三步即可明确定为脾气虚衰。
4、分析患者发病经过最早系以疲劳、腹泻为诱因出现症状，而且一开始即以脾气虚症状为主，脾气虚症征系属原发，过程中虽曾两次出现呼吸困难，当前舌中心亦稍腻，面色微赤，但均可以五脏相关，脾病及肺及气虚可以生湿，湿郁可以化热来作解释，其原发在脾气虚衰十分明显，因此第四步可以肯定其重点主要在于脾气不足。
5、既能肯定其重点系属脾气不足，因此第五步即可以补益脾气为主。
6、第六步治疗求本自亦以补益脾气为主。
7、由于病重点在脾，考虑脾的同时，从理论上还必须同时考虑肾和肝，因此第七步在考虑补益脾气时，还必须同时配合疏肝和滋肾的治疗。
基于上述分析，因此以补中益气汤为主方合生脉散加熟地、仙灵脾为治。
处方是：黄芪45g，苍白术各12g，陈皮9g，党参15g，柴胡12g，升麻6g，甘草6g，生姜3g，大枣12g，熟地30g，仙灵脾15g，麦冬12g，五味子9g，每天服1剂，服药3剂后即开始小量逐渐撤减吡啶斯的明剂量。
服药12剂后，患者自觉症状即觉明显好转，吡啶斯的明逐渐减量亦无不适感觉，眼睑下垂基本恢复，进食不需休息，肢体活动亦有显著改善，以后基本上以上方为主继续治疗，并嘱进一步撤减吡啶斯的明。
治疗半年后，吡啶斯的明由360mg/日而240mg/日，而120mg/日，而60mg/日，直至完全撤去。患者自觉症状完全消失。以后再根据中医学阴阳互根理论改予补中益气汤合益胃汤制为丸剂调理。
1979年4月14日复查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢体活动正常，肩胛、颈项活动正常，饮食、大小便正常，每日练太极拳两次，能坚持半日工作。除间断服上述丸剂外，未服任何其他中西药物，基本治愈。
|作者简介|
方药中（1921-1995），原名方衡，中医内科专家。四川省重庆市人。1940年师从于著名中医陈逊斋先生，1944年在重庆开业行医。1951年参加西南卫生部中医科工作。1952年以中医学西医身份就读于北京医学院医疗系。1957年毕业后到中医研究院工作。
历任中国中医研究院西苑医院主治医师、副教授、副院长、研究员，卫生部药典委员会委员，中华全国中医学会第一届理事、第二届常务理事，国务院学位委员会第一、二届学科评议组成员。
对中医辨证论治提出“定位、定性、必先五胜、治病求本、治未病”的五步法。对中医理论体系的基本内涵及其产生的物质基础，提出了独特的见解。著有《黄帝内经素问运气七篇讲解》、《医学三字经浅说》、《辨证论治研究七讲》等。
来源：摘自《辨证论治研究七讲》，人民卫生出版社出版。转自“中医书友会”第3089期，图片来自网络/编辑整理：微键